Chronická bolesť

Chronická bolesť

Tento článok je určený pre Lekári

Profesionálne referenčné články sú určené pre zdravotníckych pracovníkov. Sú napísané britskými lekármi a sú založené na vedeckých dôkazoch, britských a európskych usmerneniach. Môžete nájsť jeden z našich zdravie užitočnejší.

Chronická bolesť

  • epidemiológia
  • posúdenie
  • Súvisiace ochorenia
  • Odlišná diagnóza
  • vyšetrovania
  • management
  • komplikácie
  • prognóza

Chronická bolesť je definovaná ako bolesť, ktorá pretrváva napriek primeranému času na hojenie[1], Neexistuje jasná definícia, ale často sa definuje ako bolesť, ktorá bola prítomná viac ako 12 týždňov[2], Chronická bolesť je zvyčajne veľmi obtiažne zvládnuteľná kvôli svojej komplexnej prírodnej histórii, zmiešanej etiológii a zlej reakcii na liečbu.

Chronická bolesť nie je len fyzický problém. Často sa spája s vážnymi a rozsiahlymi psychologickými, sociálnymi a ekonomickými faktormi. Okrem zlého všeobecného fyzického zdravia a zdravotného postihnutia môže dôjsť aj k depresii, nezamestnanosti a stresu v rodine. Mnohé z týchto faktorov sa vzájomne ovplyvňujú a pri zvládaní jednotlivých pacientov je potrebné zvážiť celý obraz. Vplyv chronickej bolesti na život pacientov sa líši od malých obmedzení až po úplnú stratu nezávislosti.

Vnímanie bolesti je zložitý proces. Vyhodnotenie a riadenie môže byť výzvou. Zdá sa, že intenzita bolesti nie vždy zapadá do stupňa vnímaného poškodenia tkaniva a je ovplyvnená množstvom faktorov a mechanizmov a často sa môže vyskytnúť prekrývanie v rozpoznávaných kategóriách typov bolesti.[1], Okrem toho usmernenia Národného inštitútu pre zdravie a starostlivosť (NICE) nám pripomínajú, že zatiaľ čo analgetiká môžu byť účinné na zmiernenie bolesti, musíme očakávať, že u väčšiny pacientov zlyhajú.[3], Pozornosť by sa mala zamerať na zlepšenie kvality života a je potrebné preskúmať nefarmakologické možnosti, ako aj analgéziu. Nadmerné predpisovanie analgetík, najmä opioidných analgetík, má potenciál spôsobiť viac škody ako úžitku.

epidemiológia[1]

Hodnoty prevalencie sa líšia v závislosti od definície, ale odhaduje sa, že 13% dospelých vo Veľkej Británii a 20% v Európe trpí chronickou bolesťou. Systémová kontrola a metaanalýza populačných štúdií založená na Spojenom kráľovstve zistila, že chronická bolesť postihuje jednu tretinu a polovicu populácie Spojeného kráľovstva a že medzi 10,4% a 14,3% obyvateľstva Spojeného kráľovstva uvádza mierne až vážne postihnutie. chronická bolesť[4], Výskyt sa zvyšuje s vekom, v dôsledku stavov ako je osteoartritída.

V Spojenom kráľovstve sa odhaduje, že 49% pacientov s chronickou bolesťou má depresiu.

posúdenie[2]

Usmernenie zo Škótskej siete pre medziregionálne smernice (SIGN) uvádza, že je dôležité posúdiť závažnosť, vplyv a typ bolesti pred začiatkom liečby a odporúča, aby boli k dispozícii stručné a dobre validované nástroje na hodnotenie bolesti v nešpecializovaných prostrediach. , Medzi ne patria nástroje na meranie závažnosti bolesti a / alebo jej funkčného vplyvu, nástroje na identifikáciu neuropatickej bolesti a nástroje na predpovedanie rizika chronickosti pri prezentáciách akútnej bolesti. Napríklad sa odporúča použiť pomôcku STarT Back na hodnotenie bolesti chrbta pred predpísanou analgéziou v pokynoch SIGN a NICE.

Hodnotenie by malo zahŕňať stručnú históriu, vyšetrenie a bio-psychosociálne hodnotenie, identifikujúce typ bolesti (neuropatická / nociceptívna / zmiešaná), závažnosť, funkčný vplyv a kontext.

Biomedicínske hodnotenie

  • Dôkladná anamnéza posudzujúca každú diskrétnu bolesť (miesto, charakter, intenzita, nástup, zrážky, trvanie, intenzita, zhoršujúce sa a zmierňujúce faktory, nočná bolesť, vnímaná príčina), systémové príznaky, predchádzajúca anamnéza.
  • Fyzikálne vyšetrenie (vrátane behaviorálnej reakcie na vyšetrenie).
  • Predchádzajúce vyšetrovania (a pochopenie pacienta).
  • Predchádzajúca a súčasná liečba (vrátane reakcie, špecializovaných liečebných postupov, vedľajších účinkov, mylných predstáv, presvedčení, správ od iných zdravotníckych pracovníkov).

Psychologické hodnotenie

  • Zvážte nízku náladu, úzkosť alebo depresiu.
  • Psychiatrická anamnéza, užívanie alkoholu a nelegálnych drog, zneužívanie, závislosť alebo závislosť, anamnéza fyzického alebo sexuálneho zneužívania.
  • Identifikujte žlté vlajky (pozri nižšie), stratu dôvery, zlú motiváciu, neochotu modifikovať životný štýl, nereálne očakávania seba a iných.

Sociálne hodnotenie

Schopnosť samoobsluhy, výkon povolania, vplyv rodiny na správanie sa bolesti, nespokojnosť v práci, sekundárny zisk (nadmerná ochrana rodiny, dávky, lekársko-právna kompenzácia).

Žlté vlajky

Identifikujte tých, ktorým hrozí zlý výsledok. Žlté vlajky sú indikátory, ktoré naznačujú zvýšené riziko progresie k dlhodobému strachu, invalidite a bolesti (červené vlajky sú klinickými ukazovateľmi možných závažných základných stavov).

Biomedicínske žlté vlajkysilná bolesť alebo zvýšená invalidita pri prezentácii, predchádzajúce závažné epizódy bolesti, bolesť na viacerých miestach, neekologické príznaky, iatrogénne faktory.

Psychologické žlté vlajky: presvedčenie, že bolesť indikuje poškodenie, očakávanie, že pasívne a nie aktívne liečby sú najužitočnejšie, správanie sa pri vyhýbaní sa strachom, katastrofické myslenie, zlá schopnosť riešiť problémy, stratégie pasívneho zvládania, atypické zdravotné presvedčenie, psychosomatické vnímanie, vysoká úroveň úzkosti.

Sociálne žlté vlajkyNízke očakávanie návratu do práce, nedostatok dôvery v vykonávanie pracovných činností, ťažšia práca, nízka úroveň kontroly nad mierou práce, zlé pracovné vzťahy, sociálna dysfunkcia, medicínsko-právne otázky.

Súvisiace ochorenia

  • Veľká depresia
  • Porucha somatických symptómov

Odlišná diagnóza

Existuje mnoho príčin chronickej bolesti. Niektoré prípady chronickej bolesti sú spôsobené identifikovateľnými a špecifickými podmienkami - napríklad osteoartritídou, bolesťou chrbta, postherpetickou neuralgiou, rakovinou, syndrómom dráždivého čreva, bolesťami pri zachytení nervových koreňov, ako je ischias a pretrvávajúca bolesť po akútnom poranení vrátane komplexu. syndróm regionálnej bolesti. V iných prípadoch nie je možné nájsť žiadnu špecifickú podmienku alebo príčinu.

Niektoré z príčin difúznej muskuloskeletálnej bolesti (niektoré z nich budú liečiteľné) zahŕňajú:

  • Reumatoidná artritída.
  • Spondyloartropatia - napr. Ankylozujúca spondylitída, reaktívna artritída
  • Vaskulitída.
  • Polymyozitída, dermatomyozitída.
  • Polymyalgia rheumatica.
  • Toxínový - napr. Syndróm eozinofílie-myalgie, silikónové implantáty.
  • Osteomalácie.
  • Chronický únavový syndróm.
  • Fibromyalgia.
  • Hypertyreóza.
  • Hypotyreóza.
  • Skleróza multiplex.

vyšetrovania

Aj keď je nevyhnutné stanoviť presnú diagnózu, pokiaľ ide o akúkoľvek základnú etiológiu bolesti, často sa vyžaduje veľa starostlivosti a zručností, aby sa zabránilo zbytočným a nevhodným vyšetreniam a odporúčaniam, ktoré slúžia len na zvýšenie základnej úzkosti pacienta a jeho rodiny. , Musí sa dosiahnuť rovnováha medzi zaistením vylúčenia dôležitých a / alebo liečiteľných stavov, pričom v niektorých prípadoch sa vyhneme nekonečnému hľadaniu fyzickej diagnózy.

management[2]

Pozri tiež samostatné články Pain and Pain Relief a Neuropathic Pain a jej manažment. Články o jednotlivých špecifických individuálnych syndrómoch bolesti - ako je fibromyalgia, nízka bolesť chrbta a ischias, atď. - môžu byť užitočné.

Optimálny prístup pravdepodobne zahŕňa aj ďalších členov multidisciplinárneho tímu, vrátane sestier, lekárnikov, fyzioterapeutov, psychologických terapeutov, poradcov a terapeutov z povolania. Môže zahŕňať aj spoluprácu so sociálnymi službami, zamestnávateľmi a agentúrami poskytujúcimi dávky.

Prospešné je povzbudzovať pacienta, aby mal postoj pozitívneho zvládania. Súcitný prístup zameraný na pacienta pri hodnotení a manažmente chronickej bolesti pravdepodobne zlepší šance na úspešný výsledok.

Samospráva by mala byť podporovaná v ranom štádiu stavu bolesti av rámci dlhodobej stratégie riadenia. Neexistujú žiadne preukázané, komplexné liečby v primárnej starostlivosti pre pacientov s lekársky nevysvetliteľnými príznakmi[5], Liečba musí byť prispôsobená každému pacientovi.

Liečba by nemala byť zameraná len na úľavu od bolesti, ale aj na zmenu správania a zlepšenie funkcie. Ciele liečby musia byť realistické a mali by byť zamerané na obnovenie normálnej funkcie (minimálna invalidita), lepšiu kvalitu života, zníženie používania liekov a prevenciu relapsu chronických symptómov.[6].

Pri nešpecializovanom manažmente by sa malo zvážiť odporúčanie na špecializovanú službu manažmentu bolesti, chronická bolesť je nedostatočne kontrolovaná, existuje značná úzkosť a / alebo sa zvažuje špecifický špecializovaný zásah alebo hodnotenie.

Farmakologický manažment[1, 3]

Zvyšujúce sa povedomie o rastúcom počte liekov a nákladov súvisiacich s opiátmi av niektorých prípadoch aj súvisiacich úmrtiach podnietilo usmernenia týkajúce sa uvážlivého používania farmakologických látok pri chronickej bolesti od mnohých organizácií vrátane NICE a BMA v Spojenom kráľovstve, ako aj iných. po celom svete. Uistite sa, že pacienti sú informovaní o rizikách farmakologickej liečby ao dostupných nefarmakologických alternatívach.

Neopioidné analgetiká

  • Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sa majú zvážiť pri liečbe pacientov s chronickou nešpecifickou bolesťou chrbta. Pri predpisovaní NSAID zvážte potenciálne gastroenterologické a kardiologické nežiaduce účinky a posúdte riziko jedinca.
  • Paracetamol sa má zvážiť samostatne alebo v kombinácii s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) pri liečbe bolesti u pacientov s osteoartritídou bedra alebo kolena, okrem nefarmakologickej liečby.
  • Topické NSAID by sa mali brať do úvahy pri liečbe pacientov s chronickou bolesťou pohybového aparátu, najmä u pacientov, ktorí nemôžu tolerovať perorálne NSAID.
  • Topické kapsaicínové náplasti by sa mali zvážiť pri liečbe pacientov s periférnou neuropatickou bolesťou, keď farmakologické terapie prvej línie boli neúčinné alebo neboli tolerované. (Toto je zo smeru SIGN pre chronickú bolesť - odporúčanie NICE o neuropatickej bolesti odporúča, aby sa používalo len pod odborným poradenstvom, hoci kapsaicínový krém poskytuje ako možnosť.[7].)
  • Pri liečbe pacientov s postherpetickou neuralgiou sa má zvážiť lokálny lidokaín, ak sú farmakologické terapie prvej línie neúčinné.
  • Pri liečbe bolesti u pacientov s ochoreniami pohybového aparátu, ak sú iné farmakologické terapie neúčinné, je potrebné zvážiť lokálne rubefacienty.

opioidy

  • V posledných rokoch došlo v Spojenom kráľovstve k významnému nárastu predpisovania opioidov pre chronickú, nie rakovinovú bolesť. V tejto situácii neexistujú dôkazy o dobrej kvalite na podporu používania opioidov[8].
  • Silné opioidy by sa nemali ponúkať na liečbu chronických bolestí chrbta[9]
  • Silné opioidy sa môžu považovať za možnosť úľavy od bolesti u pacientov s osteoartritídou, ak alternatívna analgézia nebola tolerovaná alebo účinná, ale pokračovala len vtedy, ak pretrváva úľava od bolesti.
  • Tramadol, oxykodón a morfín sa neodporúčajú na chronickú neuropatickú bolesť, pokiaľ to nie je odporučené odborníkom[7, 10].
  • Má sa použiť minimálna účinná dávka. Všetci pacienti so silnými opioidmi by sa mali pravidelne posudzovať z hľadiska zmien úľavy od bolesti, vedľajších účinkov a kvality života s ohľadom na postupné znižovanie na najnižšiu účinnú dávku.
  • Môže byť potrebné postupne skúšať viac ako jeden opioid, pretože účinnosť a vedľajšie účinky sa medzi opioidmi líšia.
  • Pri prehodnocovaní pacientov užívajúcich silné opioidy by sa mali hľadať známky zneužívania a závislosti.
  • Ak existuje obava z urýchleného zvyšovania dávky s pokračujúcou neprijateľnou úľavou od bolesti, alebo ak je potrebná dávka vyššia ako 180 mg / deň, treba zvážiť špecializované odporúčanie alebo odporúčanie.

Antiepileptiká[7, 11]

  • Pregabalin a gabapentín môžu viesť k závislosti a mali by byť predpísané primerane, aby sa znížilo riziko nesprávneho použitia alebo závislosti.
  • Gabapentín sa má zvážiť pri liečbe pacientov s neuropatickou bolesťou.
  • Pregabalin sa odporúča na liečbu pacientov s neuropatickou bolesťou, ak zlyhala iná farmakologická liečba prvej a druhej línie.
  • Pregabalin sa odporúča na liečbu pacientov s fibromyalgiou.
  • Cochraneho prehľad z roku 2017 dospel k záveru, že vysoké dávky gabapentínu môžu u niektorých ľudí s postherpetickou neuralgiou a periférnou diabetickou neuropatiou poskytnúť dobrú úľavu od bolesti, ale existujú dôkazy o obmedzenom prínose pre iné stavy.[12], Viac ako polovica nebude mať úľavu od bolesti a môže mať nepriaznivé účinky. Cochraneho prehľad pregabalínu mal podobné zistenia[13].
  • Neodpovedanie po vhodnej dávke počas testovacieho obdobia by malo viesť k zastaveniu liečby pregabalínom alebo gabapentínom a skúšaniu iného lieku.
  • SIGN odporúča, aby sa karbamazepín zvážil pri liečbe pacientov s neuropatickou bolesťou. Cochraneho hodnotenie to hodnotilo ako pravdepodobne účinné v niektorých, ale ďalšie štúdie sú potrebné, pretože dôkazy sú obmedzené[14], NICE odporúča karbamazepín ako prvolíniovú liečbu trigeminálnej neuralgie.

antidepresíva

  • Pacienti s chronickými stavmi bolesti, ktorí užívajú antidepresíva, sa majú pravidelne kontrolovať.
  • Tricyklické antidepresíva sa nemajú používať na liečbu bolesti u pacientov s chronickou bolesťou chrbta, hoci sa môžu zvážiť ischias.
  • Amitriptylín (25-125 mg / deň) sa má zvážiť pri liečbe pacientov s fibromyalgiou a neuropatickou bolesťou (okrem neuropatickej bolesti súvisiacej s HIV), hoci nedávny Cochranov prehľad zistil malý presvedčivý dôkaz o jeho prínose pre neuropatickú bolesť[15].
  • Inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (SNRI) môžu byť účinnejšie a s ohľadom na nežiaduce účinky.
  • Duloxetín sa má zvážiť pri liečbe pacientov s diabetickou neuropatickou bolesťou, ak zlyhali iné farmakologické terapie prvej alebo druhej línie. Duloxetín sa má zvážiť pri liečbe pacientov s fibromyalgiou alebo osteoartritídou.
  • Fluoxetín sa má zvážiť pri liečbe pacientov s fibromyalgiou.
  • Depresia je častá komorbidita s chronickou bolesťou. Pacienti majú byť v prípade potreby sledovaní a liečení na depresiu.

Psychologické intervencie

S neustále rastúcimi odporúčaniami proti mnohým analgetikám spolu s malým dôkazom účinnosti sa psychologické intervencie stávajú príťažlivými. V niektorých situáciách chronickej bolesti existujú určité dôkazy o hodnote, ale vo všeobecnosti zahŕňajú postúpenie tímu špecialistov.

  • U pacientov s chronickou bolesťou by sa malo zvážiť postúpenie multidisciplinárneho programu manažmentu bolesti.
  • Možnosti v rámci týchto programov zahŕňajú:
    • Vzdelávanie pacientov (vyšetrenie, informácie, uistenie a poradenstvo, aby zostali aktívne) - to im môže pomôcť pokračovať v práci.
    • Relaxačné metódy[16].
    • Psychoterapia: behaviorálna a kognitívna psychoterapia.
    • Fyzioterapia.
    • Pracovná terapia.
  • Vnímanie bolesti súvisí s emocionálnym, kognitívnym a sociálnym fungovaním a bolesť často ovplyvňuje duševné zdravie, preto je dôležité zvážiť psychologické aspekty.
  • Zdravotnícki pracovníci by si mali byť vedomí možnosti, že ich vlastné správanie a klinické prostredie môžu mať vplyv na posilnenie neochotných reakcií.

Kognitívna behaviorálna terapia

  • Pri liečbe pacientov s chronickou bolesťou sa má zvážiť kognitívna behaviorálna terapia (CBT). Existujú dôkazy, hoci slabé, účinnosti[17].
  • Jedna malá štúdia ukázala, že internetové vzdelávacie a terapeutické programy sú spojené s výrazným znížením intenzity bolesti, interferencie súvisiacej s bolesťou a emocionálnej záťaže, vnímanej invalidity, katastrofy a strachu vyvolaného bolesťou.[18].
  • Preukázalo sa, že liečba akceptácie a angažovanosti a terapie založené na všímavosti majú určitú účinnosť, ale menej ako CBT.

Behaviorálne terapie
Odporúčania SIGN odporúčajú progresívnu relaxáciu alebo elektromyografický (EMG) biofeedback na liečbu pacientov s chronickou bolesťou.

Fyzikálne terapie

  • Pri liečbe pacientov s chronickou bolesťou sa odporúča cvičenie a cvičenie bez ohľadu na ich formu.
  • Pacientom s chronickou bolesťou chrbta by sa mali okrem cvičenia na terapiu podávať aj rady na udržanie aktívneho stavu, aby sa z dlhodobého hľadiska zlepšilo zdravotné postihnutie. Samotné poradenstvo je nedostatočné.
  • Fyzioterapia a ergoterapia majú dôležitú úlohu vo funkčnej obnove pacientov. Rekreačná terapia môže pomôcť pacientovi s chronickou bolesťou zúčastniť sa príjemných aktivít, ktoré pomáhajú znižovať bolesť.

Manuálna terapia

  • Pre krátkodobú úľavu od bolesti u pacientov s chronickou bolesťou chrbta treba zvážiť manuálnu terapiu (vrátane manipulácie a mobilizácie). Usmernenie NICE o bolesti chrbta odporúča, aby sa používalo iba ako súčasť liečebného balíka, ktorý zahŕňa cvičenie a prípadne aj psychologickú terapiu[9].
  • Pri liečbe pacientov s chronickou bolesťou krku by sa mala zvážiť manuálna liečba v kombinácii s cvičením.

cvičenie

  • Pri liečbe pacientov s chronickou bolesťou sa odporúča cvičenie a cvičenie.
  • Pacientom s chronickou bolesťou chrbta by sa mali okrem cvičenia na terapiu podávať aj rady na udržanie aktívneho stavu, aby sa z dlhodobého hľadiska zlepšilo zdravotné postihnutie. Samotné poradenstvo je nedostatočné.
  • Skupinové cvičebné programy sa odporúčajú pri chronickej bolesti chrbta[9].
  • Na zlepšenie dodržiavania cvičení by sa mali použiť tieto prístupy:
    • Školenia s dohľadom.
    • Individuálne cvičenia v skupinových nastaveniach.
    • Pridanie doplnkového materiálu.
    • Poskytovanie kombinovaného skupinového a domáceho cvičebného programu.

elektroterapia

  • Odporúča sa, aby sa pri chronickej bolesti podávala chronická bolesť chronickej bolesti (TENS). NICE bolesti chrbta poradenstvo odporúča proti TENS pre nízke bolesti chrbta s alebo bez ischias však[9].
  • Nízkoúrovňová laserová terapia sa má považovať za možnosť liečby u pacientov s chronickou bolesťou chrbta.

Doplnkové terapie
U pacientov s chronickou bolesťou chrbta alebo osteoartritídou je potrebné zvážiť akupunktúru pre krátkodobú úľavu od bolesti.

Iné intervencie

Za určitých okolností môžu byť užitočné nervové bloky a chirurgické zákroky chrbtice.

komplikácie

Chronická bolesť má škodlivý vplyv na fyzické zdravie, dennú činnosť, psychické zdravie, zamestnanosť a ekonomický blahobyt. Výsledkom môže byť:

  • Dlhodobé fyzické utrpenie.
  • Depresie.
  • Dospelí a dospievajúci, ktorí trpia chronickou bolesťou, sú vystavení zvýšenému riziku samovražedných myšlienok a pokusu o samovraždu[19].
  • Porucha spánku.
  • Manželské alebo rodinné problémy.
  • Negatívne účinky na prácu a stratu zamestnania[20].
  • Postihnutie.
  • Nežiaduce zdravotné reakcie z dlhodobej liečby vrátane vedľajších účinkov, interakcií, závislosti a nesprávneho použitia. Dospievajúci s chronickou bolesťou sú vystavení zvýšenému riziku zneužitia opiátov v dospelosti[21].

prognóza

  • Prognóza je variabilná, ale často slabá.
  • Značné zlepšenie je však možné s vhodnou podporou a riadením.
  • BMA poukazuje na to, že na podporu zlepšenia predpisovania analgetík u pacientov s chronickou bolesťou sú potrebné dostatočné investície a zdroje na primárnu starostlivosť vrátane dlhších konzultačných časov.[1].

Považujete tieto informácie za užitočné? Áno žiadny

Ďakujeme, práve sme poslali e-mail s dotazom na potvrdenie vašich preferencií.

Ďalšie čítanie a odkazy

  • British Pain Society

  • Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A a kol; Multidisciplinárna biopsychosociálna rehabilitácia pre chronickú bolesť chrbta. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 2 (9): CD000963. doi: 10.1002 / 14651858.CD000963.pub3.

  • Eccleston C, Crombez G; Posilnenie psychologických terapií pre chronickú bolesť. F1000Res. 2017 Apr 116: 461. doi: 10.12688 / f1000research.10612.1. eCollection 2017.

  • Geneen LJ, Moore RA, Clarke C a kol; Fyzická aktivita a cvičenie pre chronickú bolesť u dospelých: prehľad o Cochrane Review. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 244: CD011279. doi: 10.1002 / 14651858.CD011279.pub3.

  1. Chronická bolesť: podpora bezpečnejšieho predpisovania analgetík; British Medical Association (BMA), marec 2017

  2. Liečba chronickej bolesti; Škótska sieť medziinštitucionálnych usmernení - SIGN (december 2013)

  3. Optimalizácia liekov pri dlhodobej bolesti; NICE Key Therapeutic Topic, 2018

  4. Fayaz A, Croft P, Langford RM a kol; Prevalencia chronickej bolesti vo Veľkej Británii: systematický prehľad a metaanalýza populačných štúdií. BMJ Open. 2016 jún 206 (6): e010364. doi: 10.1136 / bmjopen-2015-010364.

  5. Heijmans M., Olde Hartman TC, van Weel-Baumgarten E a kol; Názory odborníkov na manažment medicínsky nevysvetliteľných symptómov v primárnej starostlivosti. Kvalitatívna analýza naratívnych recenzií a vedeckých úvodníkov. Fam Pract. 2011 Aug 28 (4): 444-55. doi: 10,1093 / fampra / cmr004. Epub 2011 marec 2.

  6. Muller-Schwefe G, Jaksch W, Morlion B a kol; ZMENA: optimalizácia rozhodnutí o komunikácii a zvládaní bolesti. Curr Med Res Opin. 2011 Feb27 (2): 481-8. Epub 2011 3. január.

  7. Neuropatická bolesť - farmakologický manažment: Farmakologický manažment neuropatickej bolesti u dospelých v nešpecializovaných podmienkach; Klinické usmernenie NICE (november 2013, aktualizované v apríli 2018)

  8. Els C, Jackson TD, Hagtvedt R a kol; Vysoké dávky opioidov pre chronickú non-rakovinovú bolesť: prehľad Cochrane Recenzia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 3010: CD012299. doi: 10.1002 / 14651858.CD012299.pub2.

  9. Nízka bolesť chrbta a ischias u viac ako 16 rokov: hodnotenie a manažment; Pokyny služby NICE (november 2016)

  10. Britský národný recept (BNF); Služby NICE Evidence Services (iba prístup do Veľkej Británie)

  11. Rady pre predpisujúcich lekárov o riziku zneužitia pregabalínu a gabapentínu; Public Health England (PHE) a National Health Service England (NHSE)

  12. Wiffen PJ, Derry S, Bell RF a kol; Gabapentín na chronickú neuropatickú bolesť u dospelých. Cochrane Database Syst Rev. 2017 jún 96: CD007938. doi: 10.1002 / 14651858.CD007938.pub4.

  13. Derry S, Bell RF, Straube S. a kol; Pregabalín na neuropatickú bolesť u dospelých. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 231: CD007076. doi: 10.1002 / 14651858.CD007076.pub3.

  14. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA a kol; Karbamazepín na chronickú neuropatickú bolesť a fibromyalgiu u dospelých. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 10 (4): CD005451. doi: 10.1002 / 14651858.CD005451.pub3.

  15. Moore RA, Derry S, Aldington D a kol; Amitriptylín pre neuropatickú bolesť u dospelých. Cochrane Database Syst Rev. 2015 júl 67: CD008242. doi: 10.1002 / 14651858.CD008242.pub3.

  16. Chen YL, Francis AJ; Relaxácia a predstavy o chronickej, nezmyselnej bolesti: účinky na symptómy bolesti, kvalitu života a duševné zdravie. Pain Manag Nurs. 2010 Sep11 (3): 159-68. Epub 2009 8. septembra.

  17. Williams AC, Eccleston C, Morley S; Psychologické terapie na liečbu chronickej bolesti (okrem bolesti hlavy) u dospelých. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 1411: CD007407. doi: 10.1002 / 14651858.CD007407.pub3.

  18. Ruehlman LS, Karoly P, Enders C; Randomizované kontrolované hodnotenie programu samokontroly chronickej bolesti online. Pain. 2012 Feb153 (2): 319-30. doi: 10.1016 / j.pain.2011.10.025. Epub 2011 Nov 30.

  19. van Tilburg MA, Spence NJ, Whitehead WE a kol; Chronická bolesť u adolescentov je spojená so samovražednými myšlienkami a správaním. J Pain. 12. október 2011 (10): 1032-9. doi: 10.1016 / j.jpain.2011.03.004.

  20. Patel AS, Farquharson R, Carroll D a kol; Vplyv a zaťaženie chronickou bolesťou na pracovisku: kvalitatívny systematický prehľad. Pain Pract. 2012 Sep12 (7): 578-89. doi: 10.1111 / j.1533-2500.2012.00547.x. Epub 2012 mar 29.

  21. Groenewald CB, Law EF, Fisher E, et al; Asociácie medzi adolescentnou chronickou bolesťou a presídľovaním opioidov v dospelosti. J Pain. 2019 Jan20 (1): 28-37. doi: 10.1016 / j.jpain.2018.07.007. Epub 2018 9. august.

Osgood-Schlatterova choroba

Čo potrebujete vedieť pred zakúpením Viagra