Liečba neplodnosti
Gynekológia

Liečba neplodnosti

Tento článok je určený pre Lekári

Profesionálne referenčné články sú určené pre zdravotníckych pracovníkov. Sú napísané britskými lekármi a sú založené na vedeckých dôkazoch, britských a európskych usmerneniach. Môžete nájsť neplodnosť článok užitočnejší, alebo jeden z našich ďalších zdravie.

Liečba neplodnosti

  • Príčiny neplodnosti
  • Všeobecná starostlivosť
  • Liečba porúch mužského genitálneho traktu a spermatogenézy
  • Liečba porúch ovulácie
  • Liečba iných ženských faktorov v neplodnosti
  • Asistovaná koncepcia
  • Komplikácie asistovanej koncepcie

Synonymum: neplodnosť

Približne jeden zo siedmich párov v Spojenom kráľovstve je postihnutý neplodnosťou a malá časť z nich potrebuje liečbu s asistovanou koncepciou.[1] Národný inštitút pre zdravie a starostlivosť Excellence (NICE) usmernenia v súčasnosti nemajú definíciu neplodnosti, aj keď predchádzajúce verzie ho definovali ako neschopnosť počať napriek pravidelnému nechránenému pohlavnému styku po dobu dvoch rokov. Súčasné usmernenie odporúča ponúknuť vyšetrovanie po jednom roku. Viac ako 80% párov by malo otehotnieť do jedného roka, ak je žena mladšia ako 40 rokov a majú pravidelný nechránený pohlavný styk. Z tých, ktorí si do jedného roka neporozumejú, bude polovica počať v priebehu budúceho roka (teda 90% počas dvoch rokov).

Príčiny neplodnosti[1]

Hlavné príčiny neplodnosti v Spojenom kráľovstve sú:

  • Nevysvetliteľná neplodnosť (neidentifikovaná príčina muža alebo ženy) (25%).
  • Poruchy ovulácie (25%).
  • Poškodenie rúry (20%).
  • Faktory u mužov spôsobujú neplodnosť (30%).
  • Poruchy maternice alebo peritoneálne poruchy (10%).

V asi 40% prípadov sa poruchy vyskytujú u mužov aj u žien. Môžu sa vyskytnúť aj maternicové alebo endometriálne faktory, poruchy pohlavných orgánov alebo embryí a stavy panvy, ako je napríklad endometrióza.

Ďalšie informácie o etiológii, prevalencii a vyšetrení nájdete v samostatných článkoch Neplodnosť - Muž a Neplodnosť - Žena.

Všeobecná starostlivosť[1]

Pár potrebuje podporu a uistenie. Pre nich to môže byť veľmi ťažké obdobie, najmä ak existuje tlak zo strany rodičov alebo v zákonoch, ktoré môžu byť v niektorých kultúrach výraznejšie, ale môžu sa vyskytnúť vo všetkých. Tehotenstvo sa pravdepodobne vyskytne aj bez zásahu, ale nesmie sa cítiť zanedbávané alebo sa nedá nič robiť. Páry často počúvajú, kým čakajú na ďalšie vyšetrovanie, pretože polovica z tých, ktorí do jedného roka nepochopili, tak urobí počas druhého roka. Stres, ktorý sa snaží otehotnieť, môže nepriaznivo ovplyvniť vzťahy, čo ďalej prispieva k otázkam plodnosti.

Páry, ktoré majú problémy s plodnosťou, by mali byť informované o tom, že by im mohlo pomôcť kontaktovať skupinu na podporu plodnosti. Poradenstvo môže byť vhodné pre niektoré páry, pretože problémy s plodnosťou môžu spôsobiť psychický stres.

Všeobecné rady:

  • Kyselina listová: ženy, ktoré majú v úmysle otehotnieť, musia byť informované o tom, že potravinové doplnky kyseliny listovej (0,4 mg denne) pred počatím a až do 12 týždňov tehotenstva znižujú riziko vzniku dieťaťa s poruchami nervovej trubice. Dávka má byť 5 mg denne u žien, ktoré predtým mali dieťa s poruchou nervovej trubice alebo u tých, ktorí užívajú antiepileptické lieky alebo ktorí majú cukrovku.
  • Frekvencia pohlavného styku: páry môžu byť upozornené, že pravidelný pohlavný styk každé dva až tri dni optimalizuje šance na vznik koncepcie.
  • Alkohol: u mužov môže nadmerná konzumácia ovplyvniť kvalitu spermií, ale neexistuje dôkaz, že pitie v rámci odporúčaných bezpečných limitov má nepriaznivý účinok. Ženy majú byť upozornené, že pri tehotenstve sa alkohol neodporúča kvôli možnému riziku pre vyvíjajúci sa plod.
  • Fajčenie: radí ženám, že fajčenie môže poškodiť vyvíjajúce sa dieťa; ponúknuť tým, ktorí fajčia podporu a odporúčania, aby im pomohli prestať. Odporúčame mužom, aby fajčenie ovplyvňovalo kvalitu semena (aj keď nie je známe, či to nepriaznivo ovplyvňuje plodnosť) a diskutujte o prínosoch odvykania od fajčenia ich všeobecnému zdraviu a diskutujte o rizikách pasívneho fajčenia pre partnera a potenciálne dieťa.
  • Hmotnosť: odporúča ženám, ktoré majú index telesnej hmotnosti (BMI) ≥30, môže byť príčinou dlhšieho otehotnenia. Nadváha môže tiež znížiť plodnosť u mužov. Podváha s BMI <19 môže mať tiež nepriaznivý vplyv na plodnosť.
  • Alternatívne terapie: keď konvenčná medicína neposkytuje žiadnu pomoc, pacienti sú často v pokušení alternatívnymi terapiami. Čo je však málo dôkazov svedčí o tom, že nemajú žiadny úžitok a že keďže neboli riadne testované, môžu byť dokonca teratogénne.
  • Načasovaný pohlavný styk: nie sú k dispozícii dostatočné údaje na vyvodenie záverov o účinnosti metód na predpovedanie ovulácie, aby sa styk mohol sústrediť v správnom čase cyklu.[2]Použité metódy zahŕňajú meranie bazálnej teploty a močových hormónov, monitorovanie hlienu krčka maternice a použitie ultrazvukových vyšetrení. Môže sa vyskytnúť mierne zlepšenie v miere tehotenstva, ale pretrvávajú obavy z vedľajších účinkov stresu a škodlivého účinku na vzťahy a sexuálnu spontánnosť.

Liečba porúch mužského genitálneho traktu a spermatogenézy[1]

Manažment abnormálnych počtov spermií

  • Zatiaľ čo nízky počet spermií je zlou prognostickou vlastnosťou a čím nižší počet, tým horšia je prognóza, nie je úplne nekompatibilná s plodnosťou.
  • Muži by mali byť informovaní, že existuje súvislosť medzi zvýšenou teplotou skríženia a zníženou kvalitou spermií, ale nie je isté, či nosenie spodnej bielizne v skutočnosti zlepšuje plodnosť.
  • Tam, kde sú k dispozícii vhodné odborné znalosti, by sa mužom s obštrukčnou azoospermiou mala poskytnúť chirurgická korekcia blokády epididymálu, pretože je pravdepodobné, že obnoví priechodnosť kanálika a zlepší fertilitu.
  • Perzistentná azoospermia nie je kompatibilná s fertilitou. Pár môže chcieť zvážiť darcovské spermie.
  • Liečba sa neodporúča:
    • Mužom by sa nemala ponúkať operácia na varikocely ako forma liečby neplodnosti, pretože nezvyšuje mieru tehotenstva.
    • Mužom s idiopatickými abnormalitami spermy by sa nemali ponúkať antiestrogény, gonadotropíny, androgény, bromokriptín alebo lieky zvyšujúce kinín, pretože sa nepreukázalo, že sú účinné.
    • Muži majú byť informovaní, že význam protilátok proti spermiám je nejasný a účinnosť systémových kortikosteroidov je neistá.
    • Mužom s leukocytmi v ich sperme by nemala byť ponúknutá liečba antibiotikami, pokiaľ nie je identifikovaná infekcia, pretože neexistuje dôkaz, že by to zlepšilo mieru tehotenstva.

Liečba porúch mužského genitálneho traktu

  • Mužom s hypogonadotropným hypogonadizmom by sa mali ponúkať gonadotropíny, pretože sa ukázalo, že zlepšujú fertilitu.
  • U mužov s kryptorchizmom a azoospermiou môže orchidopexia spôsobiť ejakuláciu prítomnosť spermií.[3]Nie je isté, do akej miery vek pri orchidopexii ovplyvňuje budúcu plodnosť.
  • Obštrukčné lézie semenného traktu by mali byť podozrivé u pacientov s azoospermickým alebo silne oligo-azoospermickým ochorením s normálnymi semenníkmi a normálnymi endokrinnými výsledkami. Výsledky rekonštrukčnej mikrochirurgie závisia od príčiny a umiestnenia obštrukcie a odbornosti operátora.
  • Existuje mnoho príčin obštrukčnej azoospermie. V niektorých prípadoch môže byť indikovaná testikulárna biopsia a extrakcia testikulárnych spermií.

Liečba porúch ovulácie[1]

Porucha ovulácie skupiny I Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO)
Je to spôsobené hypotalamickým zlyhaním hypofýzy (hypotalamická amenorea alebo hypogonadotropný hypogonadizmus). Tieto ženy by mali byť upozornené na to, že môžu zvýšiť svoju šancu na pravidelnú ovuláciu, počatie a nekomplikované tehotenstvo zvýšením telesnej hmotnosti (u tých, ktorí majú BMI <19) a / alebo zmiernením úrovne ich cvičenia (ak vykonávajú vysokú úroveň cvičenia). ). Týmto ženám sa má poskytnúť pulzatívne podávanie hormónu uvoľňujúceho gonadotropín alebo gonadotropínov s aktivitou luteinizačného hormónu na indukciu ovulácie.

Porucha ovulácie ovzdušia skupiny II
Je to spôsobené dysfunkciou hypotalamus-hypofýza-vaječníky, predovšetkým v dôsledku syndrómu polycystických ovárií (PCOS). Clomiféncitrát (CC) - antiestrogén - je počiatočnou liečbou pre väčšinu z nich. Možno zvážiť aj metformín (alebo kombináciu klomifénu a metformínu). Ženy s BMI> 30 by však mali byť poučené, aby pred začiatkom liečby schudli. Ženy užívajúce liečbu CC by mali byť monitorované ultrazvukom a nemali by byť liečené dlhšie ako šesť mesiacov.

Ženy, o ktorých je známe, že sú rezistentné na CC, by mali zvážiť jednu z nasledujúcich terapií druhej línie v závislosti od klinických okolností a preferencie ženy:

  • Laparoskopické vaječníkové vŕtanie (laserom alebo diatermiou).[4]
  • Kombinovaná liečba s CC a metformínom.
  • Gonadotropíny.

Porucha ovulácie oviec skupiny III
Je to spôsobené zlyhaním vaječníkov alebo hypergonadotropným hypogonadizmom.

Ženy s poruchami ovulácie v dôsledku hyperprolaktinémie sa majú liečiť agonistami dopamínu, ako je bromokriptín.

Liečba iných ženských faktorov v neplodnosti

V niektorých prípadoch môže byť vhodná rad ďalších liečebných postupov. Tie obsahujú:

  • Operácia tubus a maternica: pre ženy s blokádami alebo adhéziami.
  • Lekárska alebo chirurgická liečba endometriózy. Viac podrobností nájdete v samostatnom článku Endometrióza.
  • Ovariálna hyperstimulácia. Použité činidlá sú CC, anastrozol a letrozol. To sa neodporúča u žien s nevysvetliteľnou neplodnosťou.

Asistovaná koncepcia[1]

Asistovaná koncepcia sa vo všeobecnosti vzťahuje na postupy, pri ktorých sa ošetrené alebo manipulované spermie dostanú do blízkosti s oocytmi. Obsahuje:

  • Intrauterinná inseminácia (IUI) s partnerskými alebo darcovskými spermiami (v prirodzených alebo stimulovaných cykloch).
  • Gamet intrafallopian transfer (GIFT).
  • In vitro fertilizácia a transfer embrya (IVF-ET, všeobecne známy ako IVF).
  • Intracytoplazmatická injekcia spermií (ICSI).

V niektorých prípadoch môžu byť na tieto postupy potrebné spermie alebo vajíčka darcu.

Úrad pre humánne hnojenie a embryológiu (HFEA) zverejnil údaje o tom, že existujú rozdiely v miere úspešnosti kliník plodnosti.[5] Úspech závisí od mnohých faktorov, vrátane veku ženy, BMI, predchádzajúcej anamnézy a faktorov životného štýlu, ako aj rozdiely medzi populáciami klinickej liečby atď.

Intrauterinná inseminácia (IUI)

IUI zahŕňa zavedenie pripravených spermií do dutiny maternice v čase ovulácie (spontánnej alebo indukovanej).

Usmernenia NICE odporúčajú, aby sa nestimulovaná IUI mohla považovať za možnosť liečby v nasledujúcich skupinách:

  • Ľudia, ktorí nie sú schopní, alebo by to považovali za veľmi ťažké, majú vaginálny styk kvôli klinicky diagnostikovanému telesnému postihnutiu alebo psychosexuálnemu problému, ktorí používajú partnerské alebo darcovské spermie.
  • Ľudia s podmienkami, ktoré si vyžadujú špecifické zváženie vo vzťahu k metódam počatia (napríklad po umývaní spermií, kde je človek HIV pozitívny).
  • Ľudia vo vzťahoch rovnakého pohlavia.

Ľudia s nevysvetliteľnou neplodnosťou, miernou endometriózou alebo „miernou neplodnosťou mužského faktora“, ktorí majú pravidelný nechránený pohlavný styk, by sa už nemali bežne podávať IUI, buď s ovariálnou stimuláciou alebo bez nej. Mali by byť považované za IVF, ak sa nepokúšali po dvoch rokoch.

Gamet intrafallopian transfer (GIFT)

NICE smernice uvádzajú, že neexistujú dostatočné dôkazy na odporúčanie použitia GIFT alebo zygote intrafallopian transferu v porovnaní s IVF u párov s nevysvetliteľnými problémami plodnosti alebo problémami plodnosti mužského faktora.

In vitro fertilizácia (IVF)[6]

Okolo 25% IVF liečby má za následok živý pôrod podľa štatistík HFEA.[7] Približne dve tretiny liečených žien sú vo veku 37 rokov a menej a iba 2% sú staršie ako 45 rokov. Šance na úspech sa znižujú s rastúcim vekom ženy. Existuje trend zvyšujúceho sa dopytu po IVF u párov rovnakého pohlavia. Stimulácia vaječníkov sa odporúča pred IVF s ultrazvukovým monitorovaním ovariálnej odpovede. Progesterón sa používa po prenose embrya na podporu luteálnej fázy.

Prístupové kritériá pre IVF:

  • Ženy vo veku do 40 rokov by mali dostať tri cykly.
  • Ženy, ktoré v priebehu liečby dosiahnu 40 rokov, by nemali dostávať ďalšie cykly.
  • Ženy vo veku nad 40 rokov by mali dostať jeden cyklus IVF, pokiaľ tieto ženy:
    • Nikdy nemali IVF v minulosti.
    • Neexistujú žiadne dôkazy o nízkej rezerve vaječníkov.
    • V tomto veku diskutovali o ďalších dôsledkoch IVF a tehotenstva.

Keď sa používa IVF a je k dispozícii vysokokvalitná blastocysta, odporúča sa teraz jeden transfer embrya. To má minimalizovať počet a súvisiace riziká viacpočetného tehotenstva. HFEA vypracovala kritériá pre transfery jediného / viacnásobného embrya a stratégiu na zníženie počtu viacnásobných pôrodov. Správy ukazujú, že to bolo účinné, pričom počet viacnásobných pôrodov klesá.[7]

Intracytoplazmatická injekcia spermií (ICSI)

V ICSI sa injektuje jedna sperma priamo do oocytu. Má sa zvážiť u pacientov s ťažkým deficitom v kvalite semena, obštrukčnej azoospermie alebo pacientov s neobštrukčnou azoospermiou. Okrem toho by sa liečba ICSI mala zvážiť u párov, u ktorých predchádzajúci cyklus liečby IVF viedol k neúspešnému alebo veľmi zlému oplodneniu.

Ak je indikácia ICSI závažným deficitom kvality semena alebo neobštrukčnej azoospermie, mal by sa stanoviť mužský karyotyp (po genetickom poradenstve).

Inseminácia darcu

Medzi podmienky, pri ktorých možno zvážiť insemináciu darcu, patria: t

  • Azoospermia (obštrukčná alebo neobštrukčná, ktorá sa nedá liečiť).
  • Vážne deficity v kvalite spermy u párov, ktoré nechcú podstúpiť ICSI.
  • Tam, kde je vysoké riziko prenosu genetickej poruchy na potomstvo.
  • Ak existuje vysoké riziko prenosu infekčného ochorenia na potomka alebo ženu z muža.
  • Silná izoimunizácia rhesus.

Darcovstvo oocytov

Medzi podmienky, pri ktorých môže byť niekedy vhodné darovanie oocytov, patria:

  • Predčasné zlyhanie vaječníkov.
  • Gonadálna dysgenéza (napr. Turnerov syndróm).
  • Bilaterálna oktorektómia.
  • Porucha vaječníkov po chemoterapii alebo rádioterapii.
  • Niektoré prípady zlyhania IVF liečby.
  • Niektoré prípady, kde je vysoké riziko prenosu genetickej poruchy na potomstvo.

Existujú smernice na skríning odberov spermií a vajíčok (a embryí).[9]

Komplikácie asistovanej koncepcie[1]

Mnohé z komplikácií súvisia s viacpočetnými tehotenstvami. Preukázalo sa, že selektívny transfer jedného embrya súvisí so zníženým rizikom predčasného pôrodu a nízkou pôrodnou hmotnosťou v porovnaní s dvojitým prenosom embryí, ale s vyšším rizikom predčasného pôrodu v porovnaní so spontánne počatými singletónmi.[10]

Najzávažnejšou komplikáciou je ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS), ktorý sa môže vyskytnúť pri použití ovariálnych stimulačných techník.[11]Zvyčajne sa prejavuje nižším abdominálnym diskomfortom, nevoľnosťou, vracaním, hnačkou a abdominálnou distenziou. Medzi príznaky závažného ochorenia, ktoré naznačujú potrebu vedenia nemocnice, patria:

  • Prítomnosť ascites.
  • Rýchly prírastok hmotnosti.
  • Tachykardia.
  • Hypotenzia.
  • Oligúria.
  • U & E / iné metabolické abnormality.

Jeho výskyt môže byť znížený opatrným prispôsobením farmakologických činidiel a použitých techník implantácie embryí. Zavádzajú sa nové stratégie, ktoré sa snažia zabrániť vývoju OHSS.[12]Systematické prehľady Cochrane zistili, že použitie kabergolínu môže byť prospešné, ale nenašiel sa žiadny presvedčivý dôkaz pre "pobrežie" (termín používaný na zastavenie stimulácie gonadotropínu a pokračovanie supresie agonistu, až kým hladiny estrogénu neklesnú na prijateľné hodnoty pred pokračovaním zberu vajec).[13, 14]

NICE odporúča, aby ženy, ktoré majú indukciu ovulácie, boli informované, že:

  • Medzi týmito liečbami a invazívnym karcinómom sa nezistila žiadna priama súvislosť.
  • V krátkodobom až strednodobom horizonte sa nezistila žiadna súvislosť medzi týmito liečbami a nepriaznivými výsledkami (vrátane rakoviny) u detí narodených indukciou ovulácie.
  • Informácie o dlhodobých zdravotných výsledkoch u žien a detí sa stále očakávajú.

Použitie ovulačných indukčných alebo ovariálnych stimulačných činidiel sa udržiava na najnižšej účinnej dávke a trvaní použitia.

Hoci absolútne riziká dlhodobých nepriaznivých výsledkov liečby IVF s ICSI alebo bez neho sú nízke, nie je možné vylúčiť malé zvýšené riziko hraničných nádorov vaječníkov.

Považujete tieto informácie za užitočné? Áno žiadny

Ďakujeme, práve sme poslali e-mail s dotazom na potvrdenie vašich preferencií.

Ďalšie čítanie a odkazy

  • Santos EP, Lopez-Costa S, Chenlo P a kol; Vplyv spontánneho ukončenia fajčenia na kvalitu spermií: kazuistika. Andrológia. 2011 Dec43 (6): 431-5. doi: 10.1111 / j.1439-0272.2010.01089.x. epub

  • Maggi M, Buvat J, Corona G a kol; Hormonálne príčiny mužských sexuálnych dysfunkcií a ich zvládanie (hyperprolaktinémia, poruchy štítnej žľazy, poruchy GH a DHEA). J Sex Med. 2012 23. apríl doi: 10.1111 / j.1743-6109.2012.02735.x.

  1. Plodnosť - hodnotenie a liečba pre ľudí s problémami plodnosti; NICE Guidance (február 2013, aktualizované aug 2016)

  2. Manders M., McLindon L, Schulze B a kol; Načasovaný styk pre páry, ktoré sa snažia otehotnieť. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 173: CD011345. doi: 10.1002 / 14651858.CD011345.pub2.

  3. Pokyny pre mužskú neplodnosť; Európska urologická asociácia (2015)

  4. Farquhar C, Brown J, Marjoribanks J; Laparoskopické vŕtanie diatermiou alebo laserom na indukciu ovulácie pri anovulačnom syndróme polycystických ovárií. Cochrane Database Syst Rev. 2012 jún 136: CD001122. doi: 10.1002 / 14651858.CD001122.pub4.

  5. Pochopiť úspešnosť plodnosti kliniky; Úrad pre humánne hnojenie a embryológiu (HFEA)

  6. Fields E, Chard J, James D a kol; Plodnosť (aktualizácia): zhrnutie usmernení NICE. BMJ. 2013 Feb 20346: f650. doi: 10.1136 / bmj.f650.

  7. Liečba plodnosti v roku 2013 - trendy a čísla; Úrad pre humánne hnojenie a embryológiu (HFEA)

  8. Tomlinson M., Pacey A, Morroll D a kol; Usmernenia Spojeného kráľovstva pre lekárske a laboratórne vyšetrenie darcov spermií, vajec a embryí (2008). Hum Fertil (Camb). 2008 Dec11 (4): 201-10. doi: 10,1080 / 14647270802563816

  9. Grady R, Alavi N, Vale R a kol; Voliteľný prenos jedného embrya a perinatálne výsledky: systematický prehľad a metaanalýza. Fertil Steril. 2012 Feb97 (2): 324-31. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2011.11.033. Epub 2011 15. december.

  10. Fiedler K, Ezcurra D; Predpovedanie a prevencia syndrómu hyperstimulácie vaječníkov (OHSS): potreba individuálnej, neštandardizovanej liečby. Reprod Biol Endocrinol. 2012 Apr 2410: 32. doi: 10.1186 / 1477-7827-10-32.

  11. Marzal A, Holzer H, Tulandi T; Budúci vývoj s cieľom minimalizovať riziká ART. Semin Reprod Med. 2012 Apr30 (2): 152-60. doi: 10,1055 / s-0032-1307423. Epub 2012 Apr 27.

  12. Tang H, Hunter T, Hu Y a kol; Kabergolín na prevenciu ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 152: CD008605. doi: 10.1002 / 14651858.CD008605.pub2.

  13. D'Angelo A, Brown J, Amso NN; Dojčenie (zadržiavanie gonadotropínov) na prevenciu ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. Cochrane Database Syst Rev. 2011 jún 15 (6): CD002811. doi: 10.1002 / 14651858.CD002811.pub3.

Ganciklovirový očný gél Virgan

Lišajník Planus