Placenta a placentárne problémy

Placenta a placentárne problémy

Tento článok je určený pre Lekári

Profesionálne referenčné články sú určené pre zdravotníckych pracovníkov. Sú napísané britskými lekármi a sú založené na vedeckých dôkazoch, britských a európskych usmerneniach. Môžete nájsť jeden z našich zdravie užitočnejší.

Placenta a placentárne problémy

  • Normálna placenta
  • Abnormality tvaru, veľkosti, povrchov a funkcií
  • Abnormality pripútanosti
  • Abnormality šnúry

Normálna placenta[1, 2]

Placenta zabezpečuje výmenu živín, kyslíka a odpadových produktov medzi matkou a plodom, ako aj endokrinný orgán na syntézu hormónov a neurotransmiterov a bariéru proti toxínom a infekciám. Je odvodený z materského aj fetálneho tkaniva, pričom približne jedna pätina pochádza z fetálneho tkaniva v termíne. Obsahuje veľké množstvo funkčných jednotiek nazývaných klky, ktoré sú rozvetvenými terminálmi cirkulácie plodu, čo umožňuje prenos metabolických produktov.

V termíne normálna placenta:

  • Je modro-červenej farby a má diskovitý tvar.
  • Priemer je približne 22 cm.
  • V strede je hrubá 2,5 cm.
  • Váži v priemere 450 g, ale hmotnosť bude ovplyvnená tým, kedy a kde bola šnúra upnutá.
  • Má materský povrch, ktorý je rozdelený na laloky alebo kotyledóny s nepravidelnými drážkami alebo štrbinami.
  • Má hladký, lesklý, priesvitný povrch plodu, choriovú platňu, pokrytú amniotickou membránou.
  • Má bazálnu platňu, ktorá je povrchom matky a je vytvorená pri oddelení placenty od steny maternice pri pôrode.

Normálna pupočníková šnúra[3]:

  • Je 51-60 cm dlhá a má priemer 2-2,5 cm.
  • By mali mať hojné Wharton želé s žiadne skutočné uzly.
  • Obsahuje dve pupočníkové artérie a jednu pupočníkovú žilu.
  • Môže vzniknúť z akéhokoľvek miesta na povrchu placenty plodu; zvyčajne vzniká v centre alebo len mimo centra.
  • Má dĺžku, ktorá nie je spojená s dĺžkou, hmotnosťou alebo pohlavím dieťaťa.

Abnormality tvaru, veľkosti, povrchov a funkcií[2, 4]

Circumvallate[5]

  • V približne 1% prípadov sa nachádza malá centrálna choriová oblasť v bledom hrubom prstenci membrán na fetálnej strane placenty.
  • To je spojené so zvýšeným výskytom predčasného krvácania, predčasného tehotenstva, abrupcie, multiparity a perinatálnej smrti.

Succenturiate lalok[5]

  • Ide o doplnkové laloky, ktoré sa v membráne vyvíjajú v určitej vzdialenosti od periférie hlavnej placenty.
  • Vyskytuje sa u 1,7% gravidít, z ktorých dve tretiny majú tiež vloženie do vegetariánskej šnúry (pozri nižšie „Abnormality kordu“).
  • Veľké roztrhnuté cievy vo fetálnych membránach, ale za hranou dodanej placenty, svedčia o nedoručenom laloku a maternice by sa mali ďalej skúmať na získanie.
  • Sukulorizované laloky sú spojené so zachovanou placentou a zvýšeným rizikom popôrodnej infekcie a krvácania. Zdá sa, že sú spojené so zvyšujúcim sa vekom matky a sú častejšie u žien, ktoré dostávali in vitro fertilizáciu (IVF).

Bipartitná placenta

Toto je nezvyčajné:

  • Placenta sa javí ako bilobedná štruktúra spojená hlavnými cievami a membránami.
  • Ak zostane po narodení, môže spôsobiť krvácanie a septické komplikácie.

Placenta membranacea

  • Zlyhanie choriového laeve pri atrofii počas vývoja placenty znamená, že placentárne kotyledóny tvoria obálku okolo väčšej časti steny maternice.
  • Toto je spojené s krvácaním z antepartum a po pôrode, ako aj so zachovanou placentou.

Placenta vo viacpočetnom tehotenstve

  • Bratské dvojčatá majú buď dve odlišné placenty alebo fúzovanú placentu, ale vždy sú tu dva odlišné chorióny a amnióny.
  • Pri identických dvojčatách situácia závisí od načasovania rozdelenia oplodneného vajíčka: môžu mať dve odlišné placenty a sady membrán alebo mnoho rôznych typov fúzií s možnou výmenou krvného zásobenia.

Patologické lézie[4]

  • Lézie placenty, ktoré sú v súlade s maternicovou vaskulárnou nedostatočnou perfúziou, sú konzistentne spojené s mŕtvo narodením a neonatálnou mortalitou. U prežívajúcich detí existuje významná súvislosť s neurologickým poškodením.
  • Obštrukčné vaskulárne lézie (fetálna trombotická vaskulopatia) sú silne spojené s novorodeneckou morbiditou, vrátane nekrotizujúcej enterokolitídy a fetálnych srdcových abnormalít.
  • Vzostupná infekcia maternice (syndróm amniotickej infekcie) je tiež silne spojená s novorodeneckou chorobnosťou.
  • Odporúča sa, aby pediateri pristupovali k výsledkom histologického vyšetrenia placenty, pretože to môže pomôcť vysvetliť slabé novorodenecké výsledky a môže mať vplyv na liečbu.

Abnormality pripútanosti

Abnormality pripojenia placenta praevia a zadržaná placenta sú podrobne rozpracované v samostatných článkoch Placenta Praevia a Zachovaná placenta.

Placenta accreta

Sú to stavy, keď je placenta morbidne pripojená k stene maternice vo zvýšenej miere:

  • Placenta accreta: choriové klky prenikajú cez decidua basalis, aby sa pripojili k myometriu.
  • Placenta increta; klky prenikajú hlboko do myometria.
  • Placenta percreta: klky privádzajú myometrium do pobrušnice.

Pre jednoduchosť sú všetky všeobecne označované ako placenta accreta:

  • Výskyt je približne 1/2500 zásielok.
  • Všetky sú spojené so zachovanou placentou vyžadujúcou chirurgický manažment a majú vysoké riziko masívneho popôrodného krvácania.
  • Môže byť čiastočná, niektoré časti placenty neovplyvnené
  • Je spojený s predčasným pôrodom: 40% žien sa podáva pred 38. týždňom gravidity; cisársky rez by mal byť naplánovaný na 36-37 týždňov.

Rizikové faktory

  • Predchádzajúci cisársky rez:
    • 0,24% riziko, ak nedošlo k predchádzajúcemu cisárskemu rezu.
    • 0,31% riziko, ak jeden z predchádzajúcich cisárskych rezov stúpne na 6,74%, ak je to päť predchádzajúcich cisárskych rezov.
  • Placenta praevia.
  • Pokročilý vek matky.

Predpokladá sa, že výskyt placenty accreta sa zvyšuje v dôsledku nárastu pôrodov cisárskym rezom.

management
Ženy, ktoré mali predchádzajúci cisársky rez, ktorí majú tiež placentu previa alebo prednú placentu pod starou jazvou cisárskeho rezu v 32. týždni tehotenstva, sú vystavení zvýšenému riziku placenta accreta a mali by byť liečení tak, ako keby mali placentu akreta: pozri osobitný článok o Placenta Praevia pre podrobnosti o „balíku starostlivosti“.

NB: opakované pokusy odstrániť placentu accreta manuálne spôsobujú masívne krvácanie, ktoré vyžaduje núdzovú hysterektómiu v 100% prípadov. Zostane na mieste a nasleduje buď konzervatívny manažment, alebo sa vykoná okamžitá hysterektómiia.

Konzervatívne riadenie

  • Placenta sa ponechá na mieste s alebo bez terapeutickej embolizácie uterinnej artérie, chirurgickej vnútornej ligácie iliárnej artérie alebo terapie metotrexátom.
  • Ak nasleduje elektívna hysterektómia, je to spojené s menšou stratou krvi ako hysterektómii v čase cisárskeho rezu.
  • Môže sa uplatňovať tam, kde je prvoradé zachovanie plodnosti.
  • Môže byť komplikovaná oneskoreným krvácaním, sepsou a konečnou nevyhnutnosťou hysterektómie.

Porušenie placenty

Abrupcia je predčasná separácia normálne umiestnenej placenty pred pôrodom s odberom krvi medzi placentou a maternicou. Je to jedna z dvoch najdôležitejších príčin hemorágie pred pôrodom (druhá je placenta praevia), ktorá predstavuje 30% všetkých prípadov predčasného krvácania.[6].

  • Je to dôležitá príčina perinatálnej mortality: v štúdii o 7,5 miliónoch singletonových pôrodov v USA bola miera perinatálnej úmrtnosti 11,9% s prerušením v porovnaní s 0,8% medzi všetkými ostatnými narodeninami.[7].
  • Odhaduje sa, že sa vyskytuje v 6,5 tehotenstve na 1 000 pôrodov.
  • Jeho účinok na plod závisí od jeho závažnosti a gestačného veku, v ktorom sa vyskytuje
  • Jeho účinok na matku závisí od jej závažnosti.
  • Príčina prerušenia placenty nie je známa.

Existujú dve hlavné formy:

  • Skryté (20% prípadov) - kde je krvácanie obmedzené v dutine maternice a je závažnejšou formou. Množstvo stratenej krvi sa ľahko podceňuje.
  • Odhalenie (80%) - kde krv odteká cez krčka maternice, zvyčajne s neúplným placentárnym oddelením a menšími súvisiacimi problémami.

Okrajové krvácanie sa vyskytuje s bezbolestným krvácaním a zrazeninou umiestnenou pozdĺž okraja placenty bez deformácie jeho tvaru. Zvyčajne je to spôsobené prasknutím okrajového sínusu. Ženy by mali byť prijaté na pozorovanie a monitorovanie plodu.

Rizikové faktory
Existujú uznávané faktory, ktoré zvyšujú riziko - medzi ne patrí[8, 9]:

  • Predchádzajúce prerušenie prináša najväčšie riziko prerušenia tehotenstva v súčasnom tehotenstve.
  • Viacpočetné tehotenstvo: dvojnásobne častejšie ako u dvojčiat.
  • trauma:
    • Dopravná nehoda.
    • Domáce násilie.
    • Iatrogénny - napr. Externá cefalická verzia.
  • Ohrozený potrat skôr v súčasnom tehotenstve.
  • Preeklampsie.
  • Hypertenzia.
  • Víceparitu.
  • Predchádzajúci cisársky rez[10].
  • Non-vertexové prezentácie.
  • Fajčenia.
  • Užívanie kokaínu alebo amfetamínu počas tehotenstva.
  • Trombofília.
  • Vnútromaternicové infekcie.
  • Polyhydramnios.

Porušenie je náhly neočakávaný pôrodnícky stav, ktorý sa zvyčajne vyskytuje v tehotenstve bez akýchkoľvek rizikových faktorov, a preto ho vo väčšine prípadov nemožno predvídať.

predstavenie
Môžu sa vyskytnúť pri vaginálnom krvácaní, bolesti brucha (zvyčajne nepretržitej), kontrakciách maternice, šoku alebo fetálnom strese[6].

diagnóza[9]
Abrupcia je klinická diagnóza bez dostupných citlivých alebo spoľahlivých diagnostických testov.

  • Napätá, citlivá maternica s „dreveným“ pocitom na vyšetrenie brucha naznačuje významné prerušenie.
  • Ultrazvuk nie je spoľahlivý pri identifikácii poranenia, pretože krvná zrazenina sa nedá ľahko odlíšiť od placenty. Ak však ultrazvuk naznačuje prerušenie, pravdepodobnosť prerušenia je vysoká.
  • Fetálna hypoxia v dôsledku abrupcie povedie k abnormalitám srdcovej frekvencie pozorovaným na kardiotokografe (CTG).
  • Počet krvných doštičiek, ak je nízky, môže naznačovať významné prerušenie. Mal by sa skontrolovať skríning koagulácie, pretože koagulopatia je bežná a mala by sa očakávať.
  • V závislosti od stupňa odlúčenia a množstva straty krvi môže byť matka zrútená a plod je hypoxický alebo už mŕtvy.
  • NB: krvný tlak môže byť normálny, dokonca aj pri masívnom krvácaní, pretože vhodné zdravé ženy môžu tolerovať významnú stratu pred prejavmi dekompenzácie[11].

management[9]
Pozri tiež samostatný článok o hemorágii pred pôrodom.

Prioritou by mal byť život matky. Mala by byť resuscitovaná a stabilizovaná predtým, ako sa rozhodne o pôrode, bez ohľadu na tehotenstvo. Prekvapivo, Cochrane recenzia nenašla žiadne pokusy o informovaní manažmentu[6].

Usmernenie od Kráľovskej akadémie pôrodníkov a gynekológov na stredne ťažké alebo ťažké prerušenie placenty je potrebné dodržiavať. A B C D resuscitácie:

  • posúdiť a Brekuperácia: vysokovýkonný kyslík.
  • Ohodnotiť Circulation:
    • Intravenózny prístup, FBC, koagulačný skríning, U&E, Kleihauerov test, krížové porovnanie štyroch jednotiek.
    • Poloha v ľavej bočnej polohe je naklonená a žena je teplá.
    • Kým nie je k dispozícii krv, naplňte až 2 litre ohriateho kryštalického roztoku Hartmannovho roztoku a / alebo 1-2 litre koloidu čo najrýchlejšie.
    • Pri pokračujúcom masívnom krvácaní a pri očakávaní koagulačných štúdií a hematologických odporúčaní možno empiricky podať až 4 jednotky čerstvej zmrazenej plazmy (FFP) a 10 jednotiek kryoprecipitátu.
    • V ideálnom prípade zmerajte centrálny venózny tlak (CVP) a zodpovedajúcim spôsobom upravte transfúziu.
  • Vyhodnotiť plod a Dďalej Delivery:
    • Ak je plod nažive, vykonajte cisársky rez alebo umelé prasknutie plodových membrán. Sledujte plod a prejdite do cisárskeho rezu, ak sa vyvinie fetálna úzkosť.
    • Vaginálna aplikácia je voľba liečby v prítomnosti mŕtveho plodu, hoci ak je abrupcia masívna, cisársky rez môže byť občas indikovaný na kontrolu krvácania.[11].
    • Ak sa krvácanie ustálilo a pôrod nie je bezprostredný, môžu sa indikovať maternálne steroidy, aby sa podporil vývoj pľúc plodu a znížilo sa riziko syndrómu respiračnej tiesne a intraventrikulárneho krvácania.[12].

Dve úmrtia v dôsledku prerušenia placenty boli hlásené do Spojeného kráľovstva a Írska Dôverný prieskum v súvislosti s úmrtiami matiek v období rokov 2009 - 2012[13], Obaja zomreli na katastrofické krvácanie spojené s popôrodnou diseminovanou intravaskulárnou koagulopatiou (DIC).

NB: ženy, ktoré mali poruchu placenty, sú tiež vystavené zvýšenému riziku krvácania po pôrode.

Abnormality šnúry[2]

Okrajové vloženie šnúry (battledore)

K tomu dochádza vtedy, keď má kord skôr okrajovú ako centrálnu vložku do placenty. Nie je klinicky významný.

Zavedenie vegetariánskej šnúry a vasa praevia

Zavedenie vegetariánskej šnúry je termín, kde sa placenta vyvinula preč od pripojenia kordu a cievy sa delia v membráne. Ak cievy prekročia dolný pól choriónu, toto je známe ako vasa praevia a existuje vysoké riziko krvácania plodu a smrti pri prasknutí membrán. Ak je podozrenie, vasa praevia môže byť presne diagnostikovaná s transvaginálnou farbou Dopplerovho ultrazvuku. Riziko vasa praevia sa zvyšuje v:

  • IVF tehotenstva.
  • Viacpočetné tehotenstvo.
  • Bilobát alebo sukcenturátová placenta.
  • Placenta praevia druhého trimestra.

V prítomnosti krvácania vasa praevia by sa malo dosiahnuť podávanie cisárskym rezom. Voliteľný cisársky rez pred prasknutím membrán by sa mal vykonať, keď je vasa praevia diagnostikovaná pred pôrodom.

Abnormálna dĺžka kábla

  • Dlhá šnúra (> 100 cm) je spojená so zvýšeným rizikom zapletenia plodu, uzlov a prolapsu šnúry, ktoré sú zase spojené so zlým výsledkom plodu a zvýšeným rizikom vnútromaternicovej smrti.[14].
  • Krátka šnúra (<40 cm) môže byť spojená so slabo aktívnym plodom, Downovým syndrómom, prasknutím šnúry, končatinou, predĺženým druhým štádiom, inverziou maternice a abrupciou. Zdá sa však, že krátka šnúra nebráni vaginálnemu porodu, okrem prípadov, keď je nadmerne krátka (<13 cm) v spojení so základnou placentou[15].
  • Kábel s normálnou dĺžkou sa môže stať relatívne krátkym kvôli viacnásobnému slučovaniu okolo krku dieťaťa.

Abnormálny počet plavidiel

Jedna materničná artéria je spojená so zvýšeným rizikom anomálií plodu, najmä trisomií a kompresie kordu[16].

Považujete tieto informácie za užitočné? Áno žiadny

Ďakujeme, práve sme poslali e-mail s dotazom na potvrdenie vašich preferencií.

Ďalšie čítanie a odkazy

  • Placenta Praevia a Placenta Accreta: Diagnostika a manažment; Kráľovská vysoká škola pôrodníkov a gynekológov (september 2018)

  1. Huppertz B; Anatómia normálnej placenty. J Clin Pathol. 2008 Dec61 (12): 1296-302. doi: 10.1136 / jcp.2008.055277. Epub 2008 28. august.

  2. Yetter JF 3rd; Vyšetrenie placenty. Am Fam Lekár. 1. marec 1998

  3. Balkawade NU, Shinde MA; Štúdia dĺžky pupočnej šnúry a fetálneho výsledku: štúdia 1 000 pôrodov. J Obstet Gynaecol India. 2012 Oct62 (5): 520-5. doi: 10.1007 / s13224-012-0194-0. Epub 2012 3. október.

  4. Roescher AM, Timmer A, Erwich JJ a kol; Placentárna patológia, perinatálna smrť, novorodenecký výsledok a neurologický vývoj: systematický prehľad. PLoS One. 2014 Feb 259 (2): e89419. doi: 10.1371 / journal.pone.0089419. eCollection 2014.

  5. Suzuki S; Klinický význam gravidít s cirkulujúcou placentou. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb34 (1): 51-4.

  6. Neilson JP; Intervencie na liečbu porúch placenty. Cochrane Database Syst Rev. 2003 (1): CD003247. (hodnotené ako aktuálne 16. december 2011)

  7. Ananth CV, Wilcox AJ; Placentárna abrupcia a perinatálna mortalita v Spojených štátoch. Am J Epidemiol. 2001 Feb 15153 (4): 332-7.

  8. Oyelese Y, ananth CV; Porušenie placenty. Obstet Gynecol. 2006 Oct108 (4): 1005-16.

  9. Predčasné krvácanie; Kráľovská vysoká škola pôrodníkov a gynekológov (december 2011)

  10. Yang Q, Wen SW, Oppenheimer L, et al; Asociácia cisárskeho rezu na prvé narodenie s placentou praevia a BJOG. 2007 máj 11 (5): 609-13. Epub 2007 marec 12.

  11. Materský kolaps v tehotenstve a pperperium; Kráľovská vysoká škola pôrodníkov a gynekológov (február 2011)

  12. Antenatálne kortikosteroidy na zníženie novorodeneckej morbidity a mortality; Kráľovská vysoká škola pôrodníkov a gynekológov (október 2010)

  13. Úspora životov, zlepšovanie starostlivosti o matky - poučenie z informovania o budúcej starostlivosti v materstve zo Spojeného kráľovstva a Írska Dôverné informácie o úmrtiach matiek a chorobnosti 2009-2012; MBRRACE-UK, december 2014

  14. Chan JS, Baergen RN; Hrubé komplikácie pupočníkovej šnúry sú spojené s placentárnymi léziami obehovej stázy a hypoxie plodu. Pediatr Dev Pathol. 2012 Nov-Dec15 (6): 487-94. doi: 10.2350 / 12-06-1211-OA.1. Epub 2012 sep.

  15. LaMonica GE, Wilson ML, Fullilove AM a kol; Minimálna dĺžka šnúry, ktorá umožňuje spontánnu vaginálnu aplikáciu. J Reprod Med. 2008 Mar53 (3): 217-9.

  16. Lubusky M, Dhaifalah I, Prochazka M a kol; Jednotná pupočníková tepna a jej vlečka v druhom trimestri tehotenstva: vzťah k chromozomálnym defektom. Prenat Diagn. 2007 Apr27 (4): 327-31.

Ganciklovirový očný gél Virgan

Lišajník Planus