Rektálne krvácanie u dospelých

Rektálne krvácanie u dospelých

Tento článok je určený pre Lekári

Profesionálne referenčné články sú určené pre zdravotníckych pracovníkov. Sú napísané britskými lekármi a sú založené na vedeckých dôkazoch, britských a európskych usmerneniach. Môžete nájsť Rektálne krvácanie (krv v stolici) článok užitočnejší, alebo jeden z našich ďalších zdravie.

Rektálne krvácanie u dospelých

  • epidemiológia
  • etiológie
  • predstavenie
  • vyšetrovania
  • management
  • prognóza

Prechod krvi na konečník je veľmi častým príznakom. Pacienti ho často pripisujú hemoroidom a sú bežnou príčinou tohto príznaku. Existujú však aj iné príčiny a je dôležité vedieť, aké sú možné príčiny a kedy a ako ďalej skúmať tento príznak.

Pri počiatočnom hodnotení krvácania je dôležitý typ a množstvo krvácania, ako aj vek pacienta. Existuje mnoho príčin krvácania z konečníka a pravdepodobná etiológia závisí od veku pacienta a frekvencie základných ochorení v danej populácii. Rektálne krvácanie vždy vyžaduje ďalšie posúdenie a lekársku pomoc. Je nevyhnutné vykonať vhodné odporúčania, tj správny tím špecialistov a správny stupeň naliehavosti.

Podrobnosti o krvácaní z konečníka u detí pozri v samostatnom článku Rektálne krvácanie u detí.

epidemiológia[1]

  • Rektálne krvácanie je veľmi častým príznakom. Vyskytuje sa u dospelých všetkých vekových kategórií.
  • Výskyt krvácania z konečníka je v podstate neznámy, pretože nie je dobre skúmaný a väčšina z neho nie je hlásená.
  • Prevalencia sa v Spojenom kráľovstve odhaduje na 10% dospelých ročne. Väčšina z toho nebude oznámená.
  • Väčšina prípadov rektálneho krvácania je spôsobená benígnymi príčinami, najmä hemoroidmi a análnymi trhlinami. Existuje však mnoho ďalších možných príčin, z ktorých niektoré sú zlovestné. Hlavným dôvodom na vylúčenie je kolorektálny karcinóm.

etiológie[1]

Je ťažké získať presné údaje o relatívnej frekvencii rôznych príčin krvácania z konečníka. Štúdie majú rozdielne výsledky podľa demografickej populácie, výberu pacientov, veľkosti štúdie a ďalších faktorov. Je však nevyhnutné pochopiť etiológiu, pretože to formuje vyšetrovanie, manažment a nakoniec aj pravdepodobný výsledok.

Vek pacienta dáva vodítko k etiológii a ako výsledok tvorí súčasť odporúčaní pre postup (pozri nižšie). Osoby mladšie ako 30 rokov s krvácaním z konečníka majú väčšiu pravdepodobnosť výskytu hemoroidov, análnej trhliny alebo zápalového ochorenia čriev. Pre osoby staršie ako 50 rokov by malo byť zvýšené podozrenie na kolorektálny karcinóm.

Časté príčiny krvácania z konečníka

  • Benígne anorektálne ochorenie:
    • Hemoroidy.
    • Análna trhlina.
    • Fistula-in-ANO.
  • Divertikulárna choroba.
  • Zápalové ochorenie čriev:
    • Crohnova choroba.
    • Ulcerózna kolitída.
  • Koloniálne polypy.
  • Rakovina hrubého čreva alebo konečníka.

Menej časté príčiny krvácania z konečníka

  • Infekčná gastroenteritída.
  • Koagulopatie.
  • Arteriovenózna malformácia (angiodysplázia).
  • Masívne krvácanie do hornej časti gastrointestinálneho traktu (GI).
  • Radiačná proaktitída.
  • Ischemická kolitída (mezenterická vaskulárna insuficiencia).
  • Solitárny rektálny vred.
  • Dieulafoyova lézia tenkého alebo hrubého čreva.
  • Endometrióza.
  • Meckelov divertiklu (u dospelých menej ako deti).
  • Rektálne varixy.
  • Invazia GI traktu non-GI malignity.
  • Trauma (možné sexuálne zneužívanie).
  • Sexuálne prenosné infekcie.

predstavenie

Pri hodnotení rektálneho krvácania je dôležité identifikovať dôležité prezentujúce znaky, pretože tieto môžu poskytnúť vodítka k pravdepodobnej etiológii a závažnosti krvácania. Je napríklad dôležité posúdiť množstvo krvácania. Existujú tri klasifikácie podľa množstva krvácania:

  • Krvné krvácanie - prejavuje sa anémiou.
  • Mierne krvácanie - prejavujúce sa rektálnym krvácaním (čerstvé alebo tmavé) alebo melaena u pacienta, ktorý je hemodynamicky stabilný.
  • Masívne krvácanie - prezentované veľkými množstvami krvi prešlo rektálne (môže byť tmavé, ale často čerstvé).
    Môžu existovať:
    • Šok so systolickým krvným tlakom pod systolickým 90 mm Hg.
    • Počiatočný pokles hematokritu a hemoglobínu menej ako 6 g / dl.
    • Požiadavka na transfúziu dvoch jednotiek krvi alebo viac.
    • Pretrvávanie krvácania viac ako tri dni.
    • Významné opätovné krvácanie do týždňa.

Masívne nižšie GI krvácanie vyžaduje urgentné prijatie.

príznaky

Medzi dôležité detaily, ktoré treba získať, patria:

  • Množstvo a povaha krvácania:
    • Čerstvé jasne červené krv zvyčajne pochádza z dolnej časti GI traktu. Príklady zahŕňajú trhliny a hemoroidy.
    • Jasne červená krv sa však môže vyskytnúť aj s patológiou vyššou v GI trakte.
    • Krv vmiešaná do stolice zvyčajne vznikla vyššie v GI trakte.
    • Množstvo krvi je veľmi ťažké posúdiť z anamnézy, ale je dôležité získať opis od pacienta. Nepriame opatrenia závažnosti krvácania sú užitočné.
  • Nevysvetliteľný úbytok hmotnosti.
  • Musí sa rozpoznať zmena v črevnom návyku (frekvencia defekácie a konzistencia stolice).
  • Tenesmus. Môže to byť funkcia (napríklad s trhlinami).
  • Análne symptómy - napr. Bolestivosť alebo bolesť sa môžu vyskytnúť s trhlinami, svrbením vlasmi.
  • Rodinná anamnéza rakoviny čriev alebo polypózy.
  • Minulá anamnéza. Starostlivá dokumentácia s osobitným odkazom na príčiny krvácania a patológie GI traktu.Akákoľvek história traumy by sa nemala prehliadať.
  • História liekov. To môže identifikovať príčiny krvácania (napríklad warfarín a aspirín).

skúška

  • Všeobecné funkcie. Hľadať:
    • Bledosť alebo anémia.
    • Kardiovaskulárne prejavy šoku vrátane tachykardie a hypotenzie (vrátane ortostatickej hypotenzie).
    • Kachexia alebo zjavný úbytok hmotnosti.
  • Vyšetrenie brucha. Hľadať:
    • Masy.
    • Hepatomegália.
  • Skúška stolice alebo opis: t
    • Vyšetrenie stolice môže byť možné, najmä na návšteve v domácnosti, ak je pohyb stále k dispozícii.
    • Krv zmiešaná so stolicou: krv je tmavšia, čo zvyčajne označuje léziu na ľavej strane hrubého čreva alebo dokonca priečneho hrubého čreva (často karcinóm alebo zápalové ochorenie čriev).
    • Lesklá čierna alebo slivkovitá stolica často nie je rozpoznaná pacientom ako krv (melaena). Toto indikuje krvácanie z vyššieho GI traktu - títo pacienti potrebujú prijatie na vyšetrenie (zvyčajne endoskopia horného GI traktu), buď okamžite alebo cez hornú GI krvácajúcu rýchlu službu (pozri samostatný článok Horné gastrointestinálne krvácanie (vrátane Rockall Score)). ,
    • Jasne červená krv naznačuje léziu v konečníku alebo konečníku. Ak je krv zreteľne oddelená od stolice, znamená to análnu léziu, zvyčajne hemoroidy alebo trhliny - najmä ak sú spojené análne symptómy (napríklad análna bolesť alebo pruritus ani), ale príležitostne iná patológia (napríklad proktitída alebo análny karcinóm). To zdôrazňuje potrebu rektálneho vyšetrenia.
    • S krvou na povrchu stolice môže byť lézia análna, ale môže to byť proximálnejšia lézia (napríklad polyp alebo karcinóm v konečníku alebo zostupné hrubé črevo).
  • Rektálne vyšetrenie:
    • Zvyčajne je vhodné digitálne rektálne vyšetrenie, aby sa potvrdila krv v konečníku a vylúčili sa akékoľvek rektálne alebo panvové hmoty.
    • Ak pacient nemá byť zaradený do sekundárnej starostlivosti na vyšetrenie, je nevyhnutné digitálne rektálne vyšetrenie.
    • Pamätajte, že nález hemoroidov alebo trhlín nemusí nevyhnutne vylučovať proximálnejšie príčiny krvácania.
    • Proktoskopia by mala pomôcť identifikovať anorektálne zdroje krvácania. Nemôže byť použitý ako náhrada sigmoidoskopie, avšak pri vylúčení závažnej patológie.[1]

vyšetrovania

Zvolené vyšetrenia budú závisieť od konkrétneho spôsobu prezentácie a pravdepodobnej diagnózy. Zbytočné vyšetrovanie by nemalo odkladať postúpenie v prípade vysokého podozrenia na malignitu. Rektálne vyšetrenie a FBC sa oplatí vykonať u väčšiny pacientov pred podaním žiadosti. Ďalšie krvné testy sa budú riadiť prezentáciou.

Krvné testy

  • FBC (a skupiny a zachrániť, ak je krvácanie hlboké alebo podozrenie na anémiu).
  • Štúdie feritínu a železa pri podozrení na anémiu z nedostatku železa.
  • Môžu byť vhodné štúdie zrážanlivosti.
  • LFT sa môžu indikovať, ak je podozrenie na ochorenie pečene.
  • Kalprotektín v stolici je užitočným vyšetrením u mladších pacientov s podozrením na zápalové ochorenie čriev a má vysokú pozitívnu prediktívnu hodnotu.[2, 3]

Neexistujú dôkazy o tom, že nádorové markery, ako je karcinoembryonálny antigén (CEA), sú v tejto situácii užitočné ako diagnostické nástroje.[1]

Ďalšie vyšetrovanie v sekundárnej starostlivosti[1, 4]

  • Flexibilná sigmoidoskopia, Toto je vyšetrovanie výberu pre mladších pacientov, u ktorých existuje obava z iných patologických stavov ako hemoroidov alebo tých, ktorí majú pretrvávajúce krvácanie po liečbe hemoroidov.
  • kolonoskopia, Toto je definitívne vyšetrenie, pri ktorom existuje vysoké podozrenie na malignitu alebo rodinnú anamnézu. Umožňuje biopsiu tkaniva a odstránenie. Nemá však dokonalú rýchlosť zberu a je nepríjemným testom. Virtuálna kolonoskopia bola preto schválená ako účinná alternatíva.[5]
  • Virtuálna kolonoskopia (počítačová tomografia (CT) kolonografia), Táto metóda využíva CT na skúmanie pripraveného distorovaného hrubého čreva. Interpretácia údajov kombinuje dvojdimenzionálne metódy s trojrozmernými „endoskopickými simuláciami“ - teda „virtuálnou“ kolonoskopiou. Je schválený Národným inštitútom pre zdravie a starostlivosť Excellence (NICE) a usmerneniami Royal College of Radiologists (RCR) ako vysoko citlivý a dobre tolerovaný nástroj v diagnostike kolorektálneho karcinómu.[6, 7]

Báriová klystír sa už nepovažuje za úlohu, ktorá má úlohu pri vyšetrení rektálneho krvácania, kvôli jeho zlej citlivosti a znášanlivosti.

Nižšie je uvedené usmernenie o naliehavosti postúpenia pre jedno z týchto vyšetrovaní.

management

Toto bude určené prípadnou diagnózou a závažnosťou krvácania. Je dôležité vedieť, kedy sa má odkazovať.

Kedy sa obrátiť

Odporúčanie môže byť:

  • Rutinné - môžu byť vhodné pre nízkorizikové a benígne podmienky.
  • Naliehavé (do dvoch týždňov).
  • Núdzové (okamžité), keď dochádza k masívnemu krvácaniu.

Žiadosť o podozrenie na rakovinu[8]

odkázať títo ľudia pod dvojtýždňovým čakaním na rakovinovú dráhu pre kolorektálny karcinóm:

  • Pacienti vo veku ≥ 40 rokov s nevysvetliteľnou stratou hmotnosti a bolesťou brucha.
  • Pacienti vo veku ≥ 50 rokov s nevysvetliteľným krvácaním z konečníka.
  • Osoby vo veku ≥ 60 rokov s:
    • Anémia s nedostatkom železa.
    • Alebo zmena v črevnom návyku.
  • Tí, ktorých testy boli pozitívne na okultnú krv v stolici - pokyny NICE odporúčajú okultnú krv.
    • Osoby vo veku ≥ 50 s nevysvetliteľnou bolesťou brucha alebo úbytkom hmotnosti.
    • Osoby vo veku <60 rokov so zmenami v črevnom návyku alebo anémiou z nedostatku železa.
    • Pacienti vo veku ≥ 60 rokov s anémiou, bez ohľadu na to, či je obraz s nedostatkom železa alebo nie.

Zvážte použitie títo ľudia pod dvojtýždňovým čakaním na rakovinovú dráhu pre kolorektálny karcinóm:

  • Všetky osoby s rektálnou alebo abdominálnou hmotnosťou.
  • Osoby vo veku <50 rokov s rektálnym krvácaním spolu s niektorým z nasledujúcich príznakov:
    • Nevysvetliteľná bolesť brucha.
    • Nevysvetliteľná zmena v črevnom návyku.
    • Nevysvetliteľný úbytok hmotnosti.
    • Nevysvetliteľná anémia nedostatku železa.

Zvážte použitie akákoľvek osoba s nevysvetliteľnou análnou masou alebo nevysvetliteľnou análnou ulceráciou pod dvojtýždňovým čakaním na rakovinovú dráhu na rakovinu konečníka.

Hodnotenie akútneho krvácania[9]

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) vytvorila usmernenie pre tých, ktorí posudzujú prípady krvácania z konečníka v nemocnici. To môže byť užitočné aj pre tých, ktorí uvažujú o postúpení.

  • Odporúča sa, aby sa v prípade ambulantných pacientov sledovalo:
    • Pacient je menej ako 60 rokov.
    • Neexistuje žiadna hemodynamická porucha.
    • Neexistuje žiadny iný dôkaz masívneho krvácania z konečníka.
    • Zjavný zdroj krvácania bol identifikovaný rektálnym vyšetrením a / alebo sigmoidoskopiou.
  • Okamžité prijatie sa považuje za vhodné, ak:
    • Pacient je starší ako 60 rokov.
    • Tam je hemodynamické poruchy.
    • Existujú dôkazy o masívnom krvácaní.
    • Užívajú sa aspirín, nesteroidné protizápalové lieky (NSAIDS) alebo iné lieky, ktoré môžu zhoršiť krvácanie.
    • Existuje významná komorbidita.

prognóza[10, 11]

To prirodzene závisí od príčiny, ako aj od iných faktorov, ako je vek a komorbidita.

Žiadny individuálny znak alebo symptóm spojený s krvácaním z konečníka nie je silne prediktívny pre prípadnú príčinu diagnózy rakoviny hrubého čreva a konečníka. Určité pridružené funkcie však spôsobujú pravdepodobnosť tejto príčiny. Tie obsahujú:

  • Strata váhy.
  • Vek nad 50 rokov.
  • Zmena črevného návyku.
  • Anémia s nedostatkom železa.
  • Krv zmiešaná so stoličkou.
  • Silná rodinná anamnéza kolorektálneho karcinómu.[1]

Považujete tieto informácie za užitočné? Áno žiadny

Ďakujeme, práve sme poslali e-mail s dotazom na potvrdenie vašich preferencií.

Ďalšie čítanie a odkazy

  • Diagnóza a liečba kolorektálneho karcinómu; Škótska sieť medziinštitucionálnych usmernení - SIGN (december 2011)

  1. Rektálne krvácanie: návod na uvedenie do prevádzky; Kráľovská vysoká škola chirurgov - akreditovaná NICE, 2013

  2. van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V; Fekálny kalprotektín na skríning pacientov s podozrením na zápalové ochorenie čriev: diagnostická metaanalýza. BMJ. 2010 júl 15341: c3369. doi: 10.1136 / bmj.c3369.

  3. Pokyny pre liečbu zápalového ochorenia čriev u dospelých; Britská gastroenterologická spoločnosť (2011)

  4. Burling D, East JE, Taylor SA; Vyšetrenie rektálneho krvácania. BMJ. 2007 Dec 15335 (7632): 1260-2.

  5. Kolorektálny karcinóm: Diagnóza a liečba kolorektálneho karcinómu; Klinická príručka NICE (november 2011)

  6. Počítačová tomografická kolonografia (virtuálna kolonoskopia); NICE Interventional Procedures Guidance, jún 2005

  7. Návod na použitie kolonografie CT pre podozrenie na kolorektálny karcinóm; British Society of Gastrointestininal and Abdominal Radiology (BSGAR) a Royal College of Radiologists, 2014

  8. Podozrenie na rakovinu: uznanie a odporúčanie; NICE Clinical Guideline (2015 - naposledy aktualizované 2017)

  9. Liečba akútneho krvácania v hornej a dolnej časti gastrointestinálneho traktu; Škótska sieť medziinštitucionálnych usmernení - SIGN (september 2008)

  10. Astin M, Griffin T, Neal RD a kol; Diagnostická hodnota symptómov kolorektálneho karcinómu v primárnej starostlivosti: systematický prehľad. Br J Gen Pract. Máj 2011 (586): e231-43. doi: 10.3399 / bjgp11X572427.

  11. Olde Bekkink M, McCowan C, Falk GA a kol; Diagnostická presnosť systematického preskúmania rektálneho krvácania v kombinácii s inými príznakmi, znakmi a testami v súvislosti s kolorektálnym karcinómom. Br J Cancer. 2010 január 5102 (1): 48-58. doi: 10.1038 / sj.bjc.6605426. Epub 2009 Nov 24.

Diabetická retinopatia