Manažment astmy u dospelých

Manažment astmy u dospelých

Tento článok je určený pre Lekári

Profesionálne referenčné články sú určené pre zdravotníckych pracovníkov. Sú napísané britskými lekármi a sú založené na vedeckých dôkazoch, britských a európskych usmerneniach. Môžete nájsť astma článok užitočnejší, alebo jeden z našich ďalších zdravie.

Manažment astmy u dospelých

  • Všeobecné zásady riadenia
  • Hodnotenie astmy
  • Neléčebná liečba
  • Liečba liekmi
  • Liečba akútnej astmy
  • Astma v tehotenstve
  • Inhalátor a rozperné zariadenia
  • postúpenie

Súčasné britské smernice o liečbe astmy poskytujú nasledujúce odporúčania pre liečbu astmy[1]:

Všeobecné zásady riadenia

  • Zvýšiť / znížiť liečbu podľa závažnosti ochorenia, aby sa udržala dobrá kontrola a minimalizovali sa vedľajšie účinky súvisiace s liekom.
  • Začnite v kroku, ktorý najviac zodpovedá počiatočnej závažnosti astmy.
  • Plány liečby a ciele by mali byť dohodnuté s pacientom, ale zvyčajným cieľom by bolo minimalizovať vplyv symptómov na život, znížiť závislosť od liekov na odľahčenie a zabrániť závažným exacerbáciám.
  • Malo by sa ponúkať samoobslužné vzdelávanie vrátane individuálnych akčných plánov pre astmu.
  • Pred začatím liečby novým liekom vždy skontrolujte súlad s liekom / existujúcim akčným plánom, účinnou technikou inhalátora a prítomnosťou / neprítomnosťou spúšťacích faktorov.
  • Pri liečbe astmy je veľmi dôležité brať do úvahy horné dýchacie cesty. Ak je koexistujúca alergická rinitída nedostatočne kontrolovaná, je oveľa ťažšie liečiť astmu úspešne.

Pozri tiež samostatné články týkajúce sa astmy, bronchiálnej astmy a akútnej závažnej astmy a astmatického stavu astmy.

Hodnotenie astmy

Starostlivosť o rutinnú astmu sa vo veľkej miere vykonáva v primárnej starostlivosti. Postupy musia viesť register pacientov s astmou, aby sa zabezpečilo primerané sledovanie a audit. Všetci pacienti s astmou by mali byť vyšetrení aspoň raz ročne, častejšie, ak je ochorenie menej kontrolované alebo nedávno diagnostikované. Posudzovanie by mala vykonávať zdravotná sestra alebo lekár s primeraným a aktuálnym školením a mala by zahŕňať:

  • Aktuálne príznaky pomocou objektívnych opatrení: „Tri otázky“ Kráľovskej fakulty lekárov (RCP) sú široko používané:
    • V poslednom mesiaci / týždni ste mali ťažkosti so spánkom kvôli astme (vrátane príznakov kašľa)?
    • Mali ste počas dňa obvyklé príznaky astmy (napr. Kašeľ, sipot, tlak na hrudníku, dýchavičnosť)?
    • Zasiahla vaša astma do vašich zvyčajných každodenných činností (napr. Škola, práca, domáce práce)?
    Poznámka: jedno „áno“ označuje strednú chorobnosť a dve alebo tri odpovede „áno“ naznačujú vysokú morbiditu. Medzi alternatívy patrí dotazník kontroly astmy, test kontroly astmy a dotazník o kvalite života mini astmy.
  • Zaznamenajte aktuálny stav fajčenia; v prípade potreby ponúka poradenstvo a podporu pri odvykaní od fajčenia.
  • Zaznamenajte akútne exacerbácie od posledného pozorovania.
  • Kontrola užívania liekov - počet receptov môže indikovať nadmerné užívanie / nedostatočné užívanie liekov, inhalátor a spacer, problémy a vedľajšie účinky. Použitie viac ako dvoch kanistrov s krátkodobým účinkom beta2 agonistu za mesiac - alebo 10-12 šlukov denne - je spojená so slabo kontrolovanou a rizikovejšou astmou.
  • Skontrolujte stav imunizácie (pneumokokový / chrípkový).
  • Preskúmajte denníky maximálneho prietoku a zaznamenajte hodnoty špičkového výdychového prietoku (PEFR) / spirometrie.
  • Riešiť akékoľvek vzdelávacie potreby.
  • Poskytnite / aktualizujte písomný akčný plán.
  • Zvážte domáce monitorovanie PEFR - užitočné najmä u pacientov s ťažkou alebo krehkou astmou a tých, ktorí majú ťažkosti s rozpoznaním zhoršenia príznakov.
  • Súhlasíte s trvaním následného sledovania a uistite sa, že pacient je informovaný o tom, ako vyhľadať pomoc, ak sa ich astma zhorší.

Štúdie ukázali, že telefonické hodnotenia sú účinné pri zlepšovaní poskytovania starostlivosti a znižovaní nákladov[3], Posudzovanie pacientov po telefóne pomocou prístupu RCP „tri otázky“ (pozri vyššie) s pridaním dvoch ďalších rizikových otázok („Boli ste prijatí na astmu v poslednom roku?“ A „Potrebovali ste niekedy starostlivosť o astmu ITU ? "), bol skúšaný. Tam, kde sa vyskytne pozitívna odpoveď, je usporiadaná klinická prehliadka. V opačnom prípade sa dohodnú opatrenia a trvanie pred ďalším sledovaním. Telefón môže byť účinný aj pri poskytovaní priebežnej podpory a poradenstva[1].

Neléčebná liečba[1]

Všetkým ľuďom s astmou (a / alebo ich opatrovateľom) by malo byť ponúknuté samoobslužné vzdelávanie, ktoré by malo obsahovať písomný akčný plán pre astmu a malo by byť podporované pravidelným odborným preskúmaním.

  • Odvykanie od fajčenia, Fajčenie zhoršuje príznaky astmy. Zvyšuje riziko pretrvávajúcej astmy u mladistvých, ktorí fajčia. Ak je to vhodné, má sa poskytnúť jasné osobné odporúčanie, aby sa prestalo fajčiť a pomáhali s náhradnou terapiou nikotínom atď.
  • Redukcia hmotnosti u obéznych pacientov zlepšuje príznaky astmy a mal by sa podporovať.
  • Dýchacie cvičebné programy môžu byť ponúkané ľuďom s astmou ako adjuvans k farmakologickej liečbe, na zlepšenie kvality života a zmiernenie symptómov.
  • Vyhýbanie sa alergénom, Existuje len málo dôkazov o tom, že redukcia vystavenia alergénom znižuje chorobnosť z astmy a nezdá sa, že by bola nákladovo efektívna liečba astmy. Vyvarovanie sa alergénu roztočov domáceho prachu (poťahy na posteľ, odstraňovanie kobercov, vysokoteplotné umývanie podstielky, odvlhčovanie a používanie akaricídov na bytový textil) vyžaduje záväzok nad rámec toho, čo je možné vo väčšine domácností. Podobne alergény na mačky a psov sú silným spúšťačom astmy mnohých ľudí. Opäť však chýba pozorovací dôkaz, že odstránenie zvieraťa z domácnosti zlepšuje kontrolu astmy. Odborný konsenzus však zvyčajne obhajuje ich odstránenie.
  • imunoterapia, Toto sa môže zvážiť tam, kde existuje klinicky významný a identifikovaný alergén, ktorému sa nedá vyhnúť. Pacienti si musia byť vedomí rizika anafylaxie a liečba sa má vykonávať len v špecializovaných zariadeniach.

Diétne úpravy (použitie probiotík, antioxidantov, rybích olejov / lipidových doplnkov, horčíka) a doplnkových terapií nie sú v súčasnosti podporované usmerneniami.

Liečba liekmi[1]

Zvýšenie / zníženie liečby chronickej astmy:

Krok 1: mierna, intermitentná astma

Predpíšte inhalačné krátkodobo pôsobiace beta2 agonist ako krátkodobý liek pre všetkých pacientov so symptomatickou astmou.

Dobrá kontrola astmy je spojená s malou alebo žiadnou potrebou krátkodobo pôsobiacej beta2 agonista. Má byť identifikovaný každý, komu sa mesačne predpíše viac ako jeden krátkodobo pôsobiaci bronchodilatačný inhalátor, a musí sa urýchlene vyhodnotiť ich astma a prijať opatrenia na zlepšenie kontroly astmy, ak je to zlé. Pravidelné užívanie samotných bronchodilatátorov môže byť spojené so zhoršením astmy a úmrtí na astmu.

Krok 2: zavedenie pravidelnej preventívnej terapie

Inhalačné kortikosteroidy (ICS) sú najúčinnejším preventívnym liekom pre dospelých a starších detí na dosiahnutie celkových liečebných cieľov. ICS sa má zvážiť u pacientov s niektorou z nasledujúcich funkcií súvisiacich s astmou: t

  • Astmatický záchvat v posledných dvoch rokoch.
  • Použitie inhalovanej beta2 agonistov trikrát týždenne alebo viac.
  • Symptomatický trikrát týždenne alebo viac.
  • Prebudenie jednu noc v týždni.

Dávka ICS sa titruje na najnižšiu dávku, pri ktorej sa udržiava účinná kontrola astmy.

ICS sú liek na prevenciu prvej voľby. Existujú alternatívne, menej účinné preventívne terapie pre pacientov užívajúcich krátkodobo pôsobiace beta2 agonistov samotných:

  • Antagonisti leukotriénového receptora (LTRA) majú určitý prospešný klinický účinok. Môžu sa používať ako alternatívna prevencia u detí mladších ako 5 rokov, ktoré nie sú schopné užívať ICS.
  • Sodná soľ cromoglému je u dospelých prospešná a je účinná u detí vo veku 5-12 rokov. Nedocromil sodný je prospešný u dospelých a detí starších ako 5 rokov. Neexistujú žiadne jasné dôkazy o prínose kromoglátu sodného u detí mladších ako 5 rokov.
  • Teofylíny majú určitý prospešný účinok.
  • Antihistaminiká a ketotifen sú neúčinné.

Krok 3: prídavná liečba

Prvá voľba ako prídavná terapia k inhalovaným steroidom je dlhodobo pôsobiace beta2 agonistov (LABA) ako je salmeterol alebo formoterol. Samotné pridanie inhalovanej LABA k ICS zlepšuje funkciu a symptómy pľúc a znižuje astmatické záchvaty u dospelých a detí. Inhalačné LABA sa nemajú používať bez ICS.

  • Preskúmanie po skúške liečby - pokračujte, ak budete úspešní pri kontrole príznakov.
  • Ak sa nepozoruje žiadny prínos, prerušte liečbu po ukončení liečby. Potom zvýšte dávku inhalovaného steroidu na 800 mikrogramov / deň beklometazón propionátu alebo jeho ekvivalentu. Ak kontrola zostáva suboptimálna, zvážte skúšku inej prídavnej terapie, ako sú antagonisty leukotriénového receptora alebo teofylín s modifikovaným uvoľňovaním.

Ak kontrola astmy zostane suboptimálna po pridaní inhalačnej LABA, dávka ICS sa má zvýšiť z nízkej dávky na strednú dávku u dospelých alebo z veľmi nízkej dávky na nízku dávku u detí (vo veku 5-12 rokov), ak ešte nie je podaná. týchto dávok.

Poznámka redaktora

November 2017 - Dr Hayley Willacy upozorňuje na nedávno publikovanú smernicu NICE[4], Odporúča sa, aby ľudia užívali tabletku antagonistu leukotriénového receptora pred liečbou beta s dlhodobým účinkom2 LABA sa často podáva v kombinovanom inhalátore alebo v dvoch oddelených zariadeniach. NICE uvádza, že táto zmena by mohla zachrániť NHS odhadom 2 milióny libier ročne na každých 10 000 ľudí, ktorí sú takto spravovaní. Mnohí však poukázali na nedostatok klinických dôkazov pre toto odporúčanie.

Krok 4: zlá kontrola nad miernou dávkou inhalovaného steroidu plus prídavná liečba

Ak kontrola zostáva nízka pri nízkej dávke ICS plus LABA, pred zvýšením liečby skontrolujte diagnózu, vyhodnotte dodržiavanie existujúcich liekov a skontrolujte techniku ​​inhalátora. Ak je vhodnejšia intenzívnejšia liečba, môžu sa zvážiť nasledujúce alternatívy.

  • Ak dôjde k zlepšeniu pri pridávaní LABA, ale kontrola zostáva nedostatočná: pokračujte v LABA a zvyšujte dávku ICS alebo pokračujte v LABA a ICS a pridajte antagonistu leukotriénového receptora (LTRA) alebo tiotropium bromid (dlhodobo pôsobiaci muskarínový receptor). - LAMA).
  • Ak sa po pridaní LABA nezlepší, zastavte LABA a skúste: zvýšená dávka ICS, LTRA alebo LAMA (LAMA pre túto indikáciu nie je povolená).

Iné prístupy

  • Theofylíny môžu zlepšiť funkciu a symptómy pľúc; vedľajšie účinky sa však vyskytujú častejšie.
  • Pomalá verzia beta2-agonistické tablety môžu tiež zlepšiť funkciu pľúc a symptómy, ale vedľajšie účinky sa vyskytujú častejšie.
  • Pridanie krátkodobo pôsobiacich anticholinergík nemá spravidla žiadnu hodnotu. Prídavok nedocromilu je marginálny.
  • Ak kontrola zostáva po ukončení liečby LABA nedostatočná a zvýšenie dávky ICS, zvážte postupné štúdie prídavnej liečby, tj antagonistov leukotriénových receptorov, teofylínov alebo beta s pomalým uvoľňovaním.2tablety (len pre dospelých).

Ak kontrola zostáva nedostatočná na strednej dávke (dospelí) alebo nízkej dávke (deti) ICS plus LABA, možno zvážiť nasledujúce intervencie: t

  • Zvýšenie ICS na vysokú dávku (dospelí) alebo strednú dávku (deti vo veku 5-12 rokov); alebo
  • Pridajte LTRA; alebo
  • Pridá sa teofylín; alebo
  • Pridajte verziu beta s pomalým uvoľnením2- u pacientov, ktorí už užívajú LABA, je potrebná opatrnosť; alebo
  • Pridá sa tiotropium (dospelí).

Pri vysokých dávkach ICS pomocou tlakového inhalátora s odmeranými dávkami (MDI) by sa malo použiť rozperné zariadenie.

Krok 5: kontinuálne alebo časté používanie orálnych steroidov

Pri malom počte pacientov, ktorí nie sú liečení vysokými dávkami liečby, používajte denné steroidné tablety v najnižšej dávke poskytujúcej dostatočnú kontrolu. Títo pacienti by mali byť vždy v starostlivosti respiračného lekára. Pacienti užívajúci dlhodobé steroidné tablety (dlhšie ako tri mesiace) alebo vyžadujúci časté podávanie steroidných tabliet (tri až štyri ročne) budú vystavení riziku systémových vedľajších účinkov: t

  • Má sa monitorovať krvný tlak.
  • Je potrebné kontrolovať hladinu cukru v krvi alebo hladinu cukru a cholesterolu v krvi: môže sa vyskytnúť diabetes mellitus a hyperlipidémia.
  • U dospelých by sa mala monitorovať minerálna hustota kostí. Ak dôjde k významnej redukcii, má sa ponúknuť liečba dlhodobo pôsobiacim bisfosfonátom. U detí vo veku nad 5 rokov by sa mala monitorovať aj minerálna hustota kostí.
  • U detí sa má monitorovať rast (výška a hmotnosť centilu).
  • Katarakta a glaukóm sa môžu podrobiť skríningu prostredníctvom komunitných optometrických služieb.

Schádzať dolu

Každé tri mesiace preskúmajte liečbu. Ak je to možné, znížte ho (zvážte sezónne variácie symptómov, závažnosť astmy, riziko nežiaducich účinkov, preferencie pacientov) a na kontrolu príznakov astmy použite najnižšiu možnú dávku ICS. Pri redukcii inhalovaných steroidov pomaly znižujte dávku vždy o 25-50%.

Kombinované výrobky
Stále častejšie sa predávajú a používajú kombinačné inhalátory LABA a nízkodávkové inhalačné steroidy (napr. Symbicort® = formoterol a budesonid, Seretide® = salmeterol a flutikazón). Tieto produkty sú vhodné, pretože mnohí pacienti sú na udržiavacej dávke oboch typov liekov a malo by sa očakávať, že zlepšia adherenciu. Mali by sa však používať iba vtedy, ak pacient potrebuje obe liečivá a predtým sa stabilizoval na dávkovacom režime, ktorý sa dá podať kombinovaným inhalátorom. Použitie kombinovaných inhalátorov sťažuje posúdenie, či pacient stále potrebuje lieky a v akých dávkach, a preto LABA alebo ICS nemusia byť primerane stúpané.

omalizumab[5]
Národný inštitút pre zdravie a starostlivosť Excellence (NICE) odporúča omalizumab ako možnosť liečby ťažkej perzistentnej potvrdenej alergickej IgE sprostredkovanej astmy ako doplnku k optimalizovanej štandardnej terapii u ľudí vo veku 6 rokov a starších, ktorí potrebujú nepretržitú alebo častú liečbu orálnou formou. kortikosteroidy (definované ako štyri alebo viac cyklov v predchádzajúcom roku). Omalizumab má začať iba špecialista.

Optimalizovaná štandardná terapia je definovaná ako úplná štúdia, a ak je tolerovaná, dokumentovaná zhoda s vysokými dávkami ICS, LABA, LTRA, teofylínov, perorálnych kortikosteroidov a odvykania od fajčenia, ak je to klinicky vhodné.

Liečba akútnej astmy

Pozri samostatný článok Akútna ťažká astma a stav Astmatický - liečiť ako núdzový stav.

Súčasné dôkazy nepodporujú zvýšenie dávky ICS ako súčasti akčného plánu na liečbu exacerbácií u dospelých a detí s miernou až stredne ťažkou astmou. Zvýšená dávka ICS nie je spojená so štatisticky významným znížením pravdepodobnosti, že by sa vyžadovalo záchranné perorálne kortikosteroidy na exacerbáciu alebo na nežiaduce účinky v porovnaní so stabilnou dávkou ICS.[6].

Astma v tehotenstve[1, 7]

Astmatický priebeh tehotenstva je veľmi variabilný. Riziko zhoršenia je najvyššie u pacientov s ťažkou astmou, ale rovnako približne tretina žien s astmou sa počas tehotenstva symptomaticky zlepšuje. Až pätina tehotných žien s astmou vyžaduje núdzovú liečbu, z ktorých dve tretiny vyžadujú hospitalizáciu.

Dobre kontrolovaná astma minimalizuje riziko komplikácií plodu a matky. Pred tehotenstvom, optimalizovať kontrolu a zdôrazniť dôležitosť pokračovania liečby v tehotenstve. Sledujte tehotné ženy s astmou tak, aby bolo možné rýchlo vykonať vhodné zmeny v ich liečbe ako reakciu na zmenené príznaky.

Exacerbácie rázne ošetrujte, najmä aby sa udržiavalo nasýtenie kyslíkom nad 95%. Vo všeobecnosti sa predpokladá, že lieky na astmu sú v tehotenstve bezpečné - ženy by mali byť uistené o liečbe. Inhalovaný krátkodobo a dlhodobo pôsobiaci beta2 antagonisty, ICS a orálne a intravenózne teofylíny sa môžu počas tehotenstva použiť ako normálne.

Akútna ťažká astma v tehotenstve je naliehavá av nemocnici by sa mala liečiť rázne.

Odvykanie od fajčenia a dojčenie by sa mali obzvlášť podporovať u žien s astmou. Lieky na astmu sa môžu u dojčiacich žien používať normálne.

Inhalátor a rozperné zariadenia[1]

Pozri tiež samostatné Ktoré zariadenie v astme? a rozprašovače v článkoch všeobecnej praxe.

Manažment astmy môže byť mätúci vzhľadom na množstvo zariadení, masiek a medzerníkov používaných na dodávanie inhalačných liekov. Keď uvažujete o tom, ktoré inhalátorové zariadenie, zvážte manuálnu obratnosť a iné potrebné schopnosti na aktiváciu určitého zariadenia, faktory ako prenosnosť a pohodlie a ochota pacienta používať určité zariadenie.

Vždy, keď je predpísaný inhalátor, je potrebné absolvovať odbornú prípravu a pravidelne kontrolovať, či sa inhalátor používa správne.

Pokyny na správne používanie inhalátora s odmeranými dávkami pod tlakom (pMDI)

  • Odstráňte uzáver z náustka a silne pretrepte.
  • Ak ste ho nepoužívali viac ako 1 týždeň, alebo keď ste ho používali prvýkrát, skontrolujte, či funguje.
  • Stojte / sadnite si rovno a zdvihnite bradu, aby ste otvorili dýchacie cesty.
  • Vezmite niekoľko hlbokých nádychov a potom jemne vydýchnite. Nasaďte náustok do úst so zubami okolo neho (nie hryzenie) a zapečatite perami.
  • Začnite vdychovať a vystupovať cez náustok. Keď začnete vdychovať, súčasne stlačte na nádobku inhalátora, aby ste uvoľnili jednu dávku lieku. Pokračujte v dýchaní hlboko, aby ste sa uistili, že sa dostane do pľúc.
  • Držte dych po dobu 10 sekúnd alebo tak dlho, ako sa vám pohodlne podarí, než budete pomaly dýchať.
  • Ak potrebujete ďalšie potiahnutie, počkajte 30 sekúnd a inhalátor pretrepte a proces zopakujte.
  • Nasaďte kryt na náustok.

Voľba prvej línie na podávanie ICS a bronchodilatátorov pri liečení stabilnej astmy je zariadenie pMDI +/- a spacer. Ukázalo sa, že iné alternatívne inhalačné zariadenia nie sú účinnejšie ako pMDI a sú drahšie. Sú tiež považované za prvoradé pre liečbu liečby miernych až stredne závažných exacerbácií astmy a v týchto situáciách sú aspoň také účinné ako rozprašovač.

Veľkoobjemové spacerové zariadenia sú užitočné na zvýšenie dodávania liečiva do pľúc a môžu byť použité pre všetkých pacientov, ale sú silne indikované pre tých, ktorí majú problémy s koordináciou aktivácie pMDI s inhaláciou a pacientov s vysokými dávkami ICS (> 800 mikrogramov / deň ). Problémom môže byť prenosnosť rozperiek. Vo veľmi mladom veku by sa mala použiť tvárová maska ​​s kombináciou pMDI a rozpery, až kým sa nedá spoľahlivo použiť hubica. Ak je to neúčinné, má sa zvážiť rozprašovač.

postúpenie[8]

Rozhodnutie o referencii je ovplyvnené miestnymi postupmi sprostredkovania, jednotlivcami a skúsenosťami poskytovateľa primárnej zdravotnej starostlivosti. Okrem respiračných lekárov a pediatrov so špecializovaným záujmom o respiračnú medicínu môžu byť do liečby astmy zapojení aj iní špecialisti, ako sú dietológovia, fyzioterapeuti, terapeuti z povolania a špecialisti na respiračné sestry.

Povoliť alebo odporučiť dospelých na odborné posúdenie alebo ďalšie vyšetrovanie v nasledujúcich situáciách:

  • Ťažká akútna astma.
  • Diagnóza je nejasná alebo pochybná:
    • Neočakávané klinické nálezy (napríklad praskliny, palice, cyanóza, srdcové ochorenia).
    • Perzistentná non-variabilná dýchavičnosť.
    • Monofónne, jednostranné alebo fixné pískanie alebo stridor.
    • Pretrvávajúca bolesť na hrudníku alebo atypické znaky.
    • Významné systémové vlastnosti (napr. Úbytok hmotnosti, myalgia, horúčka).
    • Pretrvávajúci kašeľ alebo tvorba spúta.
    • Merania spirometrického alebo PEFR, ktoré nespĺňajú klinický obraz (napríklad nevysvetliteľná reštriktívna spirometria).
  • Podozrivá astma z povolania.
  • Nerozlišujúca pneumónia.
  • Nedostatočná reakcia na maximálnu liečbu.

Považujete tieto informácie za užitočné? Áno žiadny

Ďakujeme, práve sme poslali e-mail s dotazom na potvrdenie vašich preferencií.

Ďalšie čítanie a odkazy

  • Primary Care Respiratory Society UK

  • Globálna iniciatíva pre astmu (GINA)

  • Používanie inhalátorov (videá); Astma UK

  1. Britská smernica o liečbe astmy; Škótska sieť medziinštitucionálnych usmernení - SIGN (2016)

  2. Pinnock H, McKenzie L, Price D a kol; Nákladová efektívnosť hodnotenia telefónnej alebo chirurgickej astmy: ekonomická analýza randomizovanej kontrolovanej štúdie. Br J Gen Pract. 2005 Feb55 (511): 119-24.

  3. Astma: diagnostika, monitorovanie a chronická liečba astmy; NICE Guideline (nov 2017)

  4. Omalizumab na liečbu závažnej perzistujúcej alergickej astmy (prehľad usmernení o hodnotení technológií 133 a 201); NICE Technology Appraisal Guidance, apríl 2013

  5. Kew KM, Quinn M., Quon BS a kol; Zvýšené v porovnaní so stabilnými dávkami inhalačných kortikosteroidov pre exacerbácie chronickej astmy u dospelých a detí. Cochrane Database Syst Rev. 2016 jún 7 (6): CD007524. doi: 10.1002 / 14651858.CD007524.pub4.

  6. Dombrowski MP; Astma a tehotenstvo. Obstet Gynecol. 2006 Sep108 (3 Pt 1): 667-81.

  7. astma; NICE CKS, dec 2013 (iba pre Spojené kráľovstvo)

Ganciklovirový očný gél Virgan

Lišajník Planus