Postupná strata zraku

Postupná strata zraku

Tento článok je určený pre Lekári

Profesionálne referenčné články sú určené pre zdravotníckych pracovníkov. Sú napísané britskými lekármi a sú založené na vedeckých dôkazoch, britských a európskych usmerneniach. Môžete nájsť Vizuálne problémy (rozmazané videnie) článok užitočnejší, alebo jeden z našich ďalších zdravie.

Postupná strata zraku

  • Prehľad
  • posúdenie
  • Príčiny postupnej straty zraku
  • postúpenie
  • Riadenie vizuálnej straty

Samostatný článok Rozmazané videnie pokrýva akútnu stratu zraku.

Prehľad

Existuje niekoľko dôvodov, prečo môže byť vízia pacienta postupne klesajúca. Pre niektorých pacientov to môže byť veľmi znepokojujúce. V iných je táto strata taká jemná, že ju zachytí len pri rutinnom skríningu optikom. Keď pacient prezentuje, je dôležité, aby ste si urobili dôkladnú anamnézu, pretože pacientovo vnímanie zrakového postihnutia (nemôžem čítať papier) sa môže líšiť od vášho (pacient môže vidieť slová, ale zdá sa, že sú skôr skreslené než rozmazané, sťažuje čítanie). Zhoršenie zraku môže mať zásadný vplyv na psychosociálnu pohodu.[1]

Mnohé príčiny postupnej straty zraku je možné diagnostikovať na základe histórie a vyšetrenia len s najzákladnejšími dodatočnými vyšetreniami. Tento článok vám poskytne prehľad o tom, ako hodnotiť pacienta s postupnou stratou zraku a možnými diagnózami a funkciami, ktoré môžu pomôcť potvrdiť ich. Postupujte podľa odkazov a zistite viac o samotných diagnózach.

posúdenie

histórie

Rutinná história je povinná a často vás nasmeruje na možnú príčinu. Konkrétne sa pýtať na:

  • Povaha problému:
    • Jednostranné versus bilaterálne.
    • Rozmazané videnie: či je to celé pole, blízko, vzdialenosť alebo oboje.
    • Obmedzené zorné pole: často zaznamenané po ťažkostiach pri riadení, klopanie na veci na periférii videnia
    • Skreslené skôr ako rozmazané videnie (napr. Zub v tlačených slovách, rámy dverí / okien, objekty, ktoré sa javia menšie alebo väčšie). Ak áno, overte si to pomocou mriežky Amsler (pozrite si časť „Ďalšie čítanie a odkazy“ nižšie). Skreslenie rovných čiar indikuje závažnú makulárnu patológiu a vyžaduje urgentné odporúčanie.
    • Bity vizuálneho poľa úplne chýbajú: centrálne versus periférne; určiť, aký je zvyšok vízie.
  • nástup:
    • Všimnite si, keď sa vyskytol problém a či v tom čase boli nejaké závažné zdravotné problémy.
    • Opýtajte sa, ako bol prvý krát zaznamenaný. Jednostranná strata zraku mohla zostať bez povšimnutia, kým pacient neuzavrel druhé oko.
  • Progresia: opýtajte sa, či došlo k pomalému a trvalému poklesu; či došlo k postupným poklesom zrakovej ostrosti, alebo či bol problém prerušovaný. Ak je intermitentné, myslite na prechodné ischemické ataky (TIA) alebo hroziaci akútny glaukóm s uzavretým uhlom.
  • Opýtajte sa, či sa vyskytli nejaké súvisiace faktory. Napríklad bolesť (veľmi dôležitá diagnosticky, pozri 'Bolestivá strata', dole), začervenanie alebo vizuálne javy - napr. Halo, záblesky svetla, nové plaváky. Tieto príznaky si zvyčajne zaslúžia urgentné odporúčanie.
  • Opýtajte sa, či existujú nejaké urýchľujúce faktory. Konkrétne sa pýtajte na zmeny v priebehu dňa a či je vízia lepšia v deň alebo v noci.

Medzi ďalšie dôležité aspekty histórie patrí minulosť očnej anamnézy, anamnéza, rodinná anamnéza, medikácia a sociálna anamnéza:

  • Ovplyvňuje to ich životný štýl?
  • Existujú dôsledky v súvislosti s ich prácou alebo riadením?
  • Znamená to stratu ich nezávislého života?

skúška

Dôležité poznámky ku skúške sú:

  • Zraková ostrosť oboch očí. Všimnite si, či sa toto vylepšuje pomocou dierky.
  • Červený reflex: nepriehľadnosť média (javí sa ako čierny proti červenému reflexu) naznačuje problém rohovky, šošovky alebo sklovca. Lokalizovať miesto nepriehľadnosti vzhľadom na zornicu (objektív):
    • Pomaly posúvajte smer svojho oftalmoskopického svetla.
    • Pozrite sa na smer, v ktorom sa zdá, že sa opacita pohybuje vo vzťahu k pupilárnej (centrálnej) osi.
    • Ak neexistuje „pohyb“ nepriehľadnosti, leží vo vnútri zornice (šošovky).
    • Ak sa opacita „pohybuje“ v rovnakom smere, je predná strana k šošovke (rohovka).
    • Ak sa opacita „pohybuje“ v opačnom smere, je zadná k zornici (zadná šošovka alebo sklovec).
    Ak je médium jasné, je pravdepodobnejšie, že ide o poruchu sietnice alebo zrakového nervu.
  • Ak je normálny červený reflex, dobre sa pozrite na fundus.
  • Vykonajte funkčné testovanie zorného poľa, žiakov, zrakového nervu a makuly.
  • Použite mriežku Amsler, aby ste zistili skreslenie rovných čiar - ak je prítomná, znamená to vážnu makulárnu patológiu a potrebuje urgentné odporúčanie. Mriežka je k dispozícii v časti „Ďalšie čítanie a odkazy“ nižšie.

Samostatný článok Vyšetrenie oka podrobne vysvetľuje, ako robiť všetky tieto testy. Doplňte vyšetrenie krvným tlakom a testom glukózy v moči. Ak všetko ostatné vyzerá úplne normálne, môže byť potrebné neurologické vyšetrenie.

Interpretácia zistení - niektoré klinické vzorce

Všimnite si, že vlákna optického nervu sa delia a krížia pri optickom chiasme, ktorý vám môže pomôcť nájsť miesto vizuálnej chyby:

  • Strata zraku v jednom oku - znamená, že problém je v samotnom oku alebo v zrakovom nerve pred dosahuje optický chiasmus.
  • Strata zraku v oboch časových poliach (bitemporálna hemianopia) - sa vyskytuje z lézií, ktoré stláčajú optickú chiasmus (napr. Nádor hypofýzy alebo kraniofaryngióm).
  • Strata ľavého alebo pravého zorného poľa (homonymná hemianopia) - znamená, že lézia je niekde medzi optickou chiasmou a týlnym hrbom.

V samotnom oku:

  • Chronický glaukóm má tendenciu spôsobiť videnie tunela (strata periférneho zorného poľa).
  • Makulárna degenerácia spôsobuje stratu centrálneho videnia (centrálny skotóm) a môže spôsobiť skreslenie rovných línií.

Príčiny postupnej straty zraku

Bezbolestná strata[2]

  • Refrakčná chyba - toto je charakterizované zlepšením zrakovej ostrosti s použitím dierky (ak nemáte špecifický okluder s dierkami, urobí sa biro bodový otvor v tuhom kúsku lepenky). Obráťte sa na očného optika.
  • šedý zákal - pacient sa často sťažuje na oslnenie v tmavých podmienkach (a tým aj na ťažkosti pri jazde v noci) a môže sa sťažovať, že farby vyzerajú matnejšie ako predtým. Môže sa vyskytnúť abnormálny červený reflex a vo vyspelých prípadoch môže byť šedý zákal viditeľný voľným okom (toto je v dnešnej dobe čoraz vzácnejšie). Iné aspekty vyšetrenia by mali byť normálne, pokiaľ neexistuje súbežná patológia. Rutinne sa riaďte.
  • Vekovo podmienená makulárna degenerácia (AMD)[3] - podozrenie na AMD, ak je pacient vo veku> 50 rokov a vykazuje jeden z nasledujúcich príznakov, ktoré zvyčajne postihujú jedno oko naraz:
    • Skreslenie videnia, kde sa rovné čiary javia krivým alebo zvlneným.
    • Bezbolestná strata alebo rozmazanie centrálneho alebo takmer centrálneho videnia. Osoba môže opísať čiernu alebo sivú náplasť ovplyvňujúcu ich centrálne zorné pole (skotóm).
    Môžu sa vyskytnúť rôzne iné vizuálne symptómy, alebo AMD môže byť náhodným nálezom optometristom. Zraková ostrosť na Snellenovej tabuľke môže byť normálna alebo znížená. Pri prezeraní grafu Amsler (alebo grafického papiera) môžu pacienti vidieť prerušenia, vlnitosť alebo chýbajúce časti riadkov. Naliehavo sa obráťte ak je podozrenie na AMD (pozri rámček „Naliehavé podanie žiadosti o podozrenie na AMD“).
  • Chronický (primárny) glaukóm s otvoreným uhlom - najčastejšie sa zachytáva skríningom. Ak je tak pokročilý, že si ho pacient všimne ako prvý, dá sa urobiť veľmi málo. Vyznačuje sa progresívnou periférnou stratou zorného poľa a „pohárikom“ optických diskov (centrálna oblasť optického disku sa zväčšuje a okrajový okraj sa vytiahne von). Stupeň naliehavosti závisí od toho, ako pokročilá škoda je.
  • Diabetická retinopatia - tento problém môže byť spôsobený diabetickými mikrovaskulárnymi problémami (tj exsudáty a hemorágie), súvisiacou patológiou (napr. diabetický katarakta) alebo nepríbuznou patológiou (napr. glaukóm). Okamžite (v priebehu jedného týždňa), pretože okamžitá liečba môže zabrániť zhoršeniu stavu.
  • Kompresia optického nervu alebo optickej dráhy - zriedkavé, ale mali by ste zvážiť, ak sa v minulosti vyskytli bolesti hlavy a ak zistíte akékoľvek neurologické alebo endokrinologické abnormality (napr. akromegália) pri vyšetrení. Pozrite sa na relatívny aferentný pupilárny defekt (zvyčajne sa nevyskytuje vo vyššie uvedených podmienkach), bledý alebo opuchnutý optický disk (okraje nie sú jasné) a poruchy zorného poľa (ako je vysvetlené v časti „Hodnotenie“ vyššie).
  • Lieky, toxíny alebo nedostatok výživy[4] - napr .:
    • Amiodarón - rôzne účinky na oko
    • Antituberkulózne lieky - etambutol a izoniazid (optická neuritída).
    • Hydroxychlorochín (makulopatia).
    • Systémové steroidy (šedý zákal a glaukóm)
    • Inhibítory fosfodiesterázy (napr. Sildenafil).
    • Iné lieky - tetracyklíny (benígna intrakraniálna hypertenzia), izotretinoín, tamoxifén (rôzne možné účinky na zrak).
    • Alkohol, fajčenie a nedostatok výživy - napr.
      • Amblyopia tabaku a alkoholu.[6]
      • Otrava metanolom.[7]
      • Nedostatok vitamínu A (klasicky spôsobuje nočnú slepotu.[8]
  • Dedičné dystrofie sietnice sú zriedkavé av závislosti od konkrétneho problému sú prítomné od raného detstva až po stredný vek. Niektorí rýchlo napredujú; iné sú veľmi pomalé. Typické znaky zahŕňajú najmä zlé nočné videnie a neznášanlivosť voči svetlu. Nedostatočným zhodnotením pohybu v periférnom zornom poli môže byť aj znak. Opýtajte sa na podobné problémy v rodinných príslušníkoch (ktorí nemusia byť diagnostikovaní). Deti by mali byť hlásené rýchlejšie ako dospelí, pre ktorých je bežné odporúčanie v poriadku. Títo pacienti budú potrebovať genetické poradenstvo, ako aj podporu tam, kde je prognóza slabá.
  • Cerebrovaskulárne ochorenie (cievna mozgová príhoda a TIA) - aj keď je pravdepodobné, že tieto príznaky sa prejavia akútne. TIA spôsobujúca stratu zraku sa nazýva amaurosis fugax.
  • Papilloedema - napr. Z intrakraniálnej hypertenzie.

Bolestivá strata

To je oveľa zriedkavejšie a má tendenciu naznačovať zlovestnejšiu patológiu, ako napríklad:

  • Progresívny neoplastický (napr. Choroidálny melanóm) alebo zápalový proces (napr. Chorioretinitída).
  • Systémový problém (napr. Sarkoidóza alebo cievne ochorenie kolagénu).
  • Lézie zrakového nervu (napr. Optická neuritída, granulom alebo neuróm).
  • Intrakraniálna patológia alebo masy (môžu sa vyskytovať pri bolestiach hlavy alebo pri endokrinných symptómoch, ak ide o nádor hypofýzy).
  • Intrakraniálna hypertenzia (môže mať bolesť hlavy).

Riadte sa predchádzajúcou anamnézou pacienta, neurologickým aj očným vyšetrením a základnými krvnými testami (tie sa môžu vykonať v rovnakom čase ako odporúčanie). Všetci títo pacienti majú byť poučení. Postúpenie je naliehavejšie ako u bezbolestných stavov a pacienti by mali byť skutočne videní v priebehu niekoľkých dní.

postúpenie

Každý pacient s akútnym zhoršením zraku (počas niekoľkých hodín alebo dní) bude potrebovať okamžité alebo jednodňové odporúčanie - viď samostatný článok Blurred Vision.

U pacientov s postupnou stratou zraku bude väčšina z nich potrebovať na diagnostiku určiť oftalmológiu. Naliehavosť odporúčania závisí od klinickej situácie - ak máte pochybnosti, poraďte sa s oftalmológom.

Sú potrebné scenáre, ktoré si vyžadujú neodkladnú pozornosť:

  • Tam, kde môže byť videnie zachované okamžitou liečbou - napríklad:
    • Podozrenie na AMD - najmä ak je narušená vízia alebo rýchla zmena (pozri rámček nižšie).
    • Diabetická retinopatia.
  • Tam, kde je podozrenie na zlovestnú patológiu.
  • Tam, kde je strata dvojstranná.
  • Tam, kde je bolesť, červené oči alebo existujú ďalšie zrakové symptómy - napr. Záblesky.
  • Tam, kde bolo zhoršenie zraku relatívne rýchle, postupuje alebo dochádza k novému poškodeniu.
  • Monocular pacientov alebo tých, ktorí už majú zlé videnie v jednom oku. Každá strata zraku v „dobrom“ oku si vyžaduje neodkladné posúdenie.
Naliehavé odporúčanie na podozrenie na AMD[2]
Ak je podozrenie na AMD, neodkladne odporučte, aby bol pozorovaný počas ≤ 1 týždňa:
  • Dôvod - s neovaskulárnou formou AMD môže okamžitá liečba zachovať videnie. Neočakáva sa, že by GP mohli diferencovať neovaskulárnu AMD od iných typov.
  • Naliehavé postúpenie je obzvlášť dôležité, ak existuje:
    • Skreslenie zraku (pozrite si tabuľku Amsler).
    • Zraková strata, ktorá má rýchly nástup.
Trasa sprostredkovania závisí od miestnych ciest - napríklad:
  • Centrum pre rýchlu klinickú kliniku alebo lekársku kliniku na liečbu sietnice (ak je k dispozícii).
  • Miestna okresná všeobecná nemocničná služba.
  • Optometrist („optik“) - iba v prípade, že pacient bude pozorovaný v priebehu ≤ 1 týždňa A optometristu je schopný v prípade potreby okamžite oznámiť oftalmológovi. Toto ešte nie je univerzálne.
NB: upozornite pacienta, že ak sa u pacienta objaví optometrist / očný lekár s oneskorením> 1 týždeň, alebo ak sa príznaky zhoršujú, musia sa zúčastniť vyšetrovania očného ochorenia alebo iného pohotovostného lekára, aby sa urýchlilo odborné posúdenie.

Ak nie je podozrenie na urgentný problém a pacient nemal nedávny zrakový test, zvážte odporučenie pacienta na optometristu v prvom prípade - môže to byť jednoducho refrakčná chyba.

Riadenie vizuálnej straty

  • Upozornite pacienta, aby nešoféroval, a že ak ich vízia nespĺňa kritériá vodičskej a licenčnej agentúry (DVLA) pre spôsobilosť viesť vozidlo, mali by informovať DVLA.[9]
  • Možné možnosti liečby do budúcnosti zahŕňajú bionické zariadenia využívajúce elektrickú stimuláciu zrakových ciest a transplantáciu kmeňových buniek.[10, 11]
  • Nemocničné kliniky by mali poskytovať podporu a sledovanie v čase diagnostiky, a to aj v prípade, že pre daný stav nie je dostupná žiadna lekárska starostlivosť.[2]

Možnosť vážneho poškodenia zraku je desivá vec u všetkých ľudí. V mladšej osobe existujú obrovské otázky týkajúce sa socializácie, štúdia a získania zamestnania. V staršej osobe môže byť ohrozený nezávislý život. U všetkých pacientov môžu existovať existenciálne otázky týkajúce sa vlastnej definície, strachu z izolácie a možnosti depresie. Treba to však uznať, ale citlivo vyvážiť realitu stavu - napr. Je dosť nezvyčajné, že podmienky vedú k úplnej strate zraku a pacient sa môže často naučiť používať svoje zvyškové videnie.Existuje celá rada praktickej podpory (vizuálne pomôcky, mobilita, podpora vzdelávania pre deti) a existuje mnoho podporných skupín, ktoré môžu ponúknuť pomoc, či už všeobecne (napr. Kráľovský národný inštitút nevidiacich (RNIB)) alebo špecifické (napr. , Macular Society).

Viac informácií o manažmente a podpore týchto pacientov nájdete v samostatných relevantných článkoch (pozri odkazy vyššie) av samostatnom článku Vážne a čiastočné zrakové postihnutie.

Považujete tieto informácie za užitočné? Áno žiadny

Ďakujeme, práve sme poslali e-mail s dotazom na potvrdenie vašich preferencií.

Ďalšie čítanie a odkazy

  • Snellen Chart; Žijú dobre s nízkym zrakom

  • Mriežka Amsler; Zdravotný systém UC Davis

  • Fong A, Lee G; Zníženie straty zraku pri chronických ochoreniach očí. Aust Fam Lekár. 2009 Oct38 (10): 774-9.

  • Kráľovský národný inštitút nevidiacich (RNIB)

  • Makulárna spoločnosť

  1. Nyman SR, Dibb B, Victor CR a kol; Emočná pohoda a prispôsobenie sa strate zraku v neskoršom živote: meta-syntéza kvalitatívnych štúdií. Disabil Rehabil. 201234 (12): 971-81. doi: 10.3109 / 09638288.2011.626487. Epub 2011 Nov 8.

  2. Makulárna degenerácia - súvisiaca s vekom; NICE CKS, marec 2010 (iba prístup do Veľkej Británie)

  3. Podbielski DW, Noble J; Ophthaproblem. Mokrá makulárna degenerácia súvisiaca s vekom. Môže Fam Lekár. 2008 Oct54 (10): 1395-8.

  4. Pelletier AL, Thomas J, Shaw FR; Strata zraku u starších osôb. Am Fam Lekár. 2009 Jun 179 (11): 963-70.

  5. Grzybowski A, držiteľ GE; Tabaková optická neuropatia (TON) - historický a súčasný koncept Acta Ophthalmol. 16. marec 2010

  6. Paasma R, Hovda KE, Jacobsen D; Otrava metanolom a dlhodobé následky - šesťročné sledovanie po veľkom BMC Clin Pharmacol. 2009 Marec 279: 5.

  7. Waqar S, Kersey T, Byles D; Nočná slepota pri primárnej žlčovej cirhóze. CMAJ. 2010 Aug 10182 (11): 1212. Epub 2010 31. máj.

  8. Posúdenie spôsobilosti viesť vozidlo: sprievodca pre zdravotníckych pracovníkov; Licenčná agentúra pre vodiča a vozidlá

  9. Lewis PM, Ackland HM, Lowery AJ a kol; Obnovenie videnia u slepých jedincov s použitím bionických zariadení: Prehľad so zameraním na kortikálne vizuálne protézy. Brain Res. 2014 Nov 15. pii: S0006-8993 (14) 01567-4. doi: 10.1016 / j.brainres.2014.11.020.

  10. Blenkinsop TA, Corneo B, Temple S a kol; Oftalmologické transplantácie kmeňových buniek. Regen Med. 2012 Nov7 (6 Suppl): 32-9. doi: 10.2217 / rme.12.77.

Lorazepam - benzodiazepín

Oklúzia sietnicovej žily